Maladies cardiovasculaires, diabète, obésité : des maladies en progression constante, Dr Jean-Michel Lecerf

Palais-Bourbon – Salle Colbert – 28 novembre 2013

Je vais commencer par vous faire l’état des lieux sur cette question des maladies cardiovasculaires et métaboliques.

Prenons l’évolution du surpoids et de l’obésité selon l’étude ObEpi en France. Il s’agit d’une étude que tout le monde connaît bien maintenant, qui montre que l’évolution du poids dit normal est à la baisse. Cela signifie qu’il y a une augmentation du nombre de personnes en obésité. On donne des grades de 1 à 3. Le grade 3 augmente beaucoup, malgré les apparences. 400 000 personnes aujourd’hui en France sont en obésité dite massive. C’est beaucoup.

Ce n’est pas forcément sur cette population que la prévention peut être le plus facilement appliquée, car ce sont des maladies très particulières.

L’obésité est la maladie par laquelle un certain nombre de problèmes commencent. Je ne voudrais toutefois pas donner l’impression que tout commence par l’obésité, et que les obèses sont responsables de presque tout le poids socio-économique des maladies cardiovasculaires et métaboliques. Attention aux déviations éventuelles.

C’est un problème de société, puisque notre société est obésogène. Comme le disait Jean Trémolières, elle crée des obèses, mais ne les supporte pas. Cela fait au moins quarante ans qu’il l’a écrit et cela reste d’actualité. Soyons attentifs à ne pas faire des obèses des boucs émissaires.

C’est une maladie chronique évolutive, lourde de conséquences. C’est une forme de handicap. C’est une souffrance, une gêne, un facteur de risque, mais aussi un symptôme qui traduit beaucoup d’autres choses. Il ne faut pas réduire l’obésité à un simple excès de masse grasse, qui en est pourtant la bonne définition. C’est une pathologie qui a des significations psychologiques et comportementales nombreuses et extrêmement complexes.

La complexité sera sans doute le maître mot de mon intervention.

Voici pourtant d’abord une donnée simple. Plus l’obésité augmente, plus le risque de mortalité augmente. Ceci étant, cette courbe doit être modulée par de nombreux facteurs, dont l’âge. Hier, je voyais en consultation un patient de 75 ans ayant un IMC de 27, et qui voulait maigrir. Je l’en ai découragé. Il était très déçu. Mais à cet âge-là, un IMC de 27 est excellent. S’il maigrit, il ira beaucoup moins bien.

Vous voyez, le discours sur l’obésité va parfois trop loin. Certaines personnes veulent maigrir, alors qu’elles ne doivent pas maigrir. Beaucoup de nuances doivent être apportées à nos propos.

Etre trop maigre n’est pas non plus très bon pour la santé.

Au-delà des kilos, il s’agit de savoir où sont les graisses. Quand elles sont dans le ventre, ce n’est pas très bon. Regarder ses chaussures est toujours un indice de qualité de vie, puisque quand vous avez un gros ventre, vous ne voyez plus vos chaussures. Certains patients viennent nous voir en disant qu’ils ne voient plus leurs chaussures et qu’ils veulent maigrir et ils ont raison.

La composition corporelle est aussi importante. On peut être fort, lourd, mais pas gras. Les kilos ne sont pas que de la graisse,  mais aussi du muscle et il vaut mieux garder le muscle, bien entendu. D’où l’importance de l’activité physique qui sera un enjeu majeur de cette journée, vous allez le voir. Les nutritionnistes sont devenus des spécialistes de l’activité physique, et de plus en plus, car il s’agit d’un élément absolument fondamental.

Par ailleurs, le risque d’une personne en excès de poids doit s’inscrire dans une analyse complexe, parce que tous les poids ne se ressemblent pas. L’idéal de la prévention, selon je ne sais quelle illusion, serait que tout le monde pèse le même poids, et que l’on se ressemble tous, comme des clones. Mais le poids standard n’est pas le poids idéal. Le poids idéal est différent pour chacun, et donc il ne faut pas vouloir uniformiser, sous prétexte de prévention, le poids de chacun. C’est très important. La prévention ne doit pas tomber dans des ornières, qui sont nombreuses.

Pourquoi le poids s’installe-t-il ? Je ne vais pas vous faire un grand cours, car c’est extrêmement complexe. Il y a interaction entre de nombreux facteurs que l’on va évoquer. Parmi eux le mode de vie, c’est-à-dire l’alimentation, mais aussi des facteurs métaboliques, des facteurs socio-économiques, culturels, psychologiques et génétiques. La génétique fait la différence entre les individus. Nous sommes fondamentalement inégaux en matière de santé. Il faudrait que nous en soyons davantage conscients. Pas sur tous les points, certains étant corrigibles. Par exemple, on peut essayer de corriger les facteurs socio-économiques, mais les facteurs génétiques ne peuvent pas être corrigés, et c’est tant mieux.

Ensuite, le tissu adipeux s’installe et cela devient une vraie maladie. La prévention n’est plus possible. On est dans une maladie qui ne se guérit pas. Il faut l’admettre.

Madame Laclais faisait allusion au fait que tout se jouait avant six ans. En matière d’obésité, beaucoup de choses se jouent tôt, la plupart des obésités s’installent à l’âge adulte. Seuls 4 % des enfants sont obèses, et 15 % à 20 % de la population adulte. L’essentiel survient donc à l’âge adulte.

Il y a des facteurs que l’on pourrait qualifier de pré-disposants, de génétiques, d’épigénétiques, des facteurs environnementaux comme, par exemple, des perturbateurs endocriniens, liés à des facteurs de contamination et de pollution ; des facteurs favorisants et enfin des facteurs déclenchants.

Je vais très brièvement les analyser, en soulignant qu’ils sont toujours en interaction. L’interaction entre génétique et obésité est soulignée dans un travail de Philippe Frogel, chercheur à l’Institut Pasteur de Lille. Il a montré qu’un gène qui prédisposait à l’obésité, dont la prévalence est identique au Pakistan et en Europe, n’a pas du tout le même impact selon les populations. Au Pakistan, il faut qu’il y ait deux gènes présents pour que la maladie s’exprime. En France, il suffit d’une seule mutation, puisque c’est un gène récessif, soit du père soit de la mère, pour que la maladie s’exprime. Pourquoi ? Parce que les différences d’environnements sont telles qu’au Pakistan, même un seul gène ne suffit pas. Un seul gène conduit à un poids normal, alors qu’en France, un seul gène conduit à un poids plus élevé, à cause de l’interaction entre génétique et environnement, qui est absolument fondamentale. On la retrouve pour pratiquement tous les gènes il ne faut jamais l’oublier.

Ce qui fait la différence, c’est la présence de ce gène, qui s’exprimera s’il est présent, mais en présence de facteurs d’environnement.

Les facteurs favorisants favorisent, mais ils ne suffisent pas. Bien sûr, on y met l’alimentation, l’activité physique, et la sous-activité physique représentée par la télévision. De plus en plus, on insiste sur l’importance de la sédentarité, du sommeil, du déficit de sommeil (faites la grasse matinée, c’est plutôt bon), du stress chronique et de la toxicité des régimes. Tout le monde le sait maintenant. Les régimes ne sont pas bons quand ils sont mal appliqués. En revanche, s’occuper de son alimentation, c’est toujours très bon.

Voici des sujets de recherche extraordinaires : le rôle de la flore intestinale, le rôle du mode d’accouchement et du mode d’allaitement sur la flore intestinale, etc.

A propos de l’inactivité physique, on a pu tracer une courbe extraordinaire, issue d’une étude publiée il y a quelques années. C’est l’évolution de l’obésité chez les enfants suivis entre l’âge de quatre ans et onze ans. On a mesuré l’indice de masse corporelle, en fonction du fait qu’ils regardent beaucoup, moyennement ou peu la télévision. Plus les heures de télévision sont nombreuses, plus les différences de poids apparaissent rapidement, dès l’âge de six ans.

Ceci étant, tout le monde ne devient pas obèse à télévision égale, bien entendu. Quand on fait les interactions entre la télévision et low fat/high fat, vous voyez  que quand on « est » high fat/high TV, c’est très mauvais pour l’adiposité. On comprend bien comment ces deux comportements sont associés.

Un petit mot sur la télévision et le nombre de messages publicitaires selon les pays. La France n’a pas un mauvais score, pour une fois, dans full advertising, c’est-à-dire les messages télévisés et leur nombre par heure. La plupart sont des messages alimentaires.

Parlons du nombre de publicités alimentaires et de la prévalence de l’obésité selon les pays : il n’y a pas forcément de corrélation scientifique. Il est simplement possible qu’il y ait une relation.

Le terme de balance énergétique désigne le rapport entre les apports d’un côté et les dépenses de l’autre. Ce n’est pas forcément parce que l’on mange beaucoup que l’on grossit beaucoup, pourvu que l’on dépense de façon régulière.

Ce qu’il y a dans l’assiette n’est pas si important. Ce qui l’est beaucoup plus, c’est pourquoi on le met dans l’assiette. Cela dépend de facteurs socio-économiques, culturels, psychologiques, d’environnement. Le plus important, c’est ce qui a conduit à manger. Très souvent, on s’occupe du contenu de l’assiette, des aliments, on dit que certains aliments sont mauvais pour la santé. Moi, je ne connais pas de mauvais aliments. Il me semble essentiel de rappeler cela. Pourquoi on se sert, pourquoi on se sert en trop grande quantité, c’est là une vraie question.

Des études faites aux Etats-Unis montrent que les Américains ne sont pas toujours un bon modèle pour la prévention. Paradoxalement, la diminution de l’apport lipidique qui s’est fait en quelques années est parallèle à une augmentation de l’obésité (5%) et du surpoids (30%).

Peut-être faut-il incriminer une réduction de l’activité physique ?

En Angleterre l’obésité augmente aussi. Pourtant, les apports énergétiques n’ont pas du tout augmenté. Les apports en gras ont même plutôt diminué. Mais les indicateurs de sédentarité ont beaucoup augmenté.

Une publication montre que les indicateurs d’obésité sont beaucoup plus importants dans la classe sociale basse. C’est vraisemblablement un déterminant primaire. Le titre de l’article, que je traduis en français, était « Gloutonnerie ou paresse ». En gros, il s’agissait de savoir si on mangeait beaucoup ou si on ne dépensait pas assez. On mange sans doute  trop par rapport à ce que l’on dépense. Pourquoi le slogan : « manger, bouger » n’est-il pas plus efficace, alors qu’il est connu ?  On a l’information, mais on ne l’applique pas.

Quand les revenus diminuent, les indicateurs d’obésité augmentent. Quand les revenus augmentent, l’obésité diminue. Pour l’éducation, c’est la même chose. Quand elle augmente, tout va mieux en termes d’obésité. Pauvreté et éducation sont vraiment des éléments fondamentaux dans la survenue de l’obésité.

Il n’y a pas que les quantités qui comptent, la nature des aliments que l’on mange et leurs variétés sont toujours un élément absolument fondamental. On ne parle pas assez de variété dans l’alimentation. Je pense que le message variété n’est pas du tout passé. Quand les revenus sont plus faibles, l’indice de variété est beaucoup plus faible. Quand l’éducation est plus faible, l’indice de variété est beaucoup plus faible également.

En France, d’excellentes études ont été menées par Nicole Darmon. L’étude Val-de-Marne, qui est une étude ancienne maintenant, montre que quand le prix consacré à un repas augmente, la quantité d’aliments gras diminue. La quantité de fruits et légumes, et de viande/poisson et autres aliments protidiques augmente, tant chez les femmes que chez les hommes. C’est peut-être un peu plus net chez les hommes.

Facteurs classiques. On a tous envie de dire que l’obésité est due à ce que l’on mange. Les études montrent pourtant que les facteurs classiques ne sont pas tout à fait ceux auxquels on pensait.

Une étude canadienne montre que les facteurs classiques, par exemple « manger beaucoup de gras » ou « ne pas avoir d’activité physique intense » sont des indicateurs d’obésité ou de surpoids, ou de gain de poids, mais ce ne sont pas les indicateurs les plus forts. Ils multiplient par à peu près 2,5 le risque d’être obèse. Mais quand vous prenez les indicateurs non classiques, par exemple le fait de ne pas manger assez de calcium, d’avoir un score de désinhibition ou de ne pas dormir assez, vous multipliez par 6 le risque d’obésité.

Finalement, on s’est parfois focalisé sur des choses qui n’étaient pas vraiment les éléments les plus importants. Le score de désinhibition est un score un peu complexe, désignant un comportement alimentaire.

Parlons enfin des facteurs déclenchants, car c’est là que tout bascule. On n’est pas tous égaux, là non plus, par rapport aux facteurs déclenchants, en général des événements ou des traumatismes psychologiques.

Parmi les maladies métaboliques, la plus courante, qui n’est pas la plus connue, est le syndrome métabolique. Il concerne à peu près 20 à 25 % des populations occidentales. En France, les chiffres sont les mêmes. Ce n’est pas que le gros ventre mais aussi beaucoup de dérèglements associés : les triglycérides, le tour de taille, la pression artérielle, la glycémie…

Cette maladie fait le lit du diabète. Mais ce n’est pas systématique. 20 % de la population française est obèse ; 50 %  en obésité ou en surpoids. Sur ces 50 %,  20 %  ont un syndrome métabolique et 4 %  sont diabétiques. Tout le monde ne devient pas diabétique.

Lors de la journée internationale du diabète, le nombre de diabétiques dans le monde aujourd’hui a été estimé entre 350 et 370 millions. A un demi-milliard dans quinze ans. En France, cela représente 4 % de la population, 3 millions environ. Un certain nombre ne se sait pas diabétique. Le poids économique du diabète est considérable.

Aux origines du diabète, le syndrome métabolique est une étape non obligée mais très fréquente. Il faut bien comprendre que là aussi existe un facteur génétique. Or on ne peut agir que sur les facteurs de poids, dont la sédentarité, etc.

Il est intéressant de savoir que lorsque c’est pris au début, le passage au diabète est tout à fait réversible. On peut agir de manière très efficace.

Deux études très connues portent sur ce sujet. La première est finlandaise : le risque de devenir diabétique diminue de 40% lorsqu’on agit sur l’alimentation et l’activité physique.

L’autre étude est américaine ; elle a été menée inversement. Trois groupes ont été constitués : le premier a reçu un médicament, dans le second on a agi sur le mode de vie, le troisième n’avait ni médicament ni consignes. On a observé les personnes qui devenaient diabétiques et celles qui ne le devenaient pas. Le fait de changer de mode de vie a diminué dans le second groupe d’environ 40 % le risque de devenir diabétique quand on était « pré-diabétique ».

Les maladies cardiovasculaires sont bien sûr une résultante du diabète, de l’hypertension, du tabac, du cholestérol… Il ne s’agit jamais d’un facteur unique. Par exemple, même une alimentation très riche en graisses saturées sera à elle seule un facteur modérément important et non exclusif. Bien d’autres choses  interviennent dans l’alimentation, dans le mode de vie.

De même en ce qui concerne le cholestérol. Son rôle est surtout vrai, de façon absolument majeure, pour les grandes hypercholestérolémies ; pour les autres cas, le rôle de son élévation doit être interprété en fonction de l’ensemble du contexte individuel. Interheart, une étude publiée il y a neuf ans, reste intéressante. Elle montre le poids des différents facteurs de risques classiques sur la survenue d’un événement cardio-vasculaire.

Le tabac multiplie ce risque par 2,3, le diabète par 3, l’hypertension par 2,5, l’obésité abdominale par 2,2, les facteurs psychologiques par 2,5. L’activité physique le diminue de 28 %, la consommation de fruits et légumes de 30%, l’alcool le diminue cependant de 23% (mais il augmente néanmoins le risque de cancer)

La mortalité cardiovasculaire est beaucoup plus faible en France que dans les autres pays d’Europe, à l’exception d’une partie de la France : la Corse et le Nord. Il y a moins de maladies cardiovasculaires en France qu’ailleurs. C’est encore trop et nous avons peut-être des éléments de protection.

La prévention bien conduite est très efficace, comme en témoigne une excellente étude sur des sujets à très haut risque. Elles avaient un cholestérol de plus de 3 grammes, étaient fumeuses ;  les modifications de régime alimentaire proposées, associées à l’arrêt du tabac, ont permis la réduction spectaculaire des événements cardio-vasculaires.

Le sel est également un facteur connu, et augmente le risque cardio-vasculaire de 1,2. Mais les facteurs psychologiques accroissent ce risque de 2,5. Ils jouent donc un risque plus important. Mais consommer trop de sel n’est pas bon.  D’ailleurs ceux qui consomment peu de sel ont souvent un poids plutôt plus bas.

La prévention secondaire peut être très efficace. Néanmoins, des progrès énormes restent à faire. D’année en année, en Europe, 1995, 2000, 2007- années d’études- la situation se dégrade chez ceux qui ont fait infarctus, sauf le niveau cholestérol grâce aux médicaments. Ils sont de plus en plus souvent diabétiques, hypertendus, etc. Non pas qu’ils soient moins bien soignés, mais les pathologies s’enchaînent : le pourcentage de malades ayant fait un infarctus et devenus diabétiques ou restant fumeurs est de plus en plus élevé. Il faudrait agir sur cette évolution.

Quelques études sur l’activité physique. L’une, très récente puisque datant de 2013, montre que chez les diabétiques, l’activité physique diminue  de 40% environ la mortalité cardiovasculaire. Plus les gens ont de facteurs de risques, plus la prévention se révèle efficace.

Une étude suédoise parue fin 2013, montre que ceux qui font trois fois par semaine 30 minutes d’activité physique ont beaucoup moins de risques d’événement coronarien fatal que ceux qui font moins de deux fois 30 minutes par semaine. La différence est de 70 %, c’est considérable !

L’inactivité physique est liée à des facteurs socio-économiques. Beaucoup d’études ont été faites dans les pays du nord. Une étude danoise montre que lorsque vous avez un faible nombre d’années d’études, vous avez trois fois plus de risque d’être en inactivité physique.

Télévision, activité physique et mortalité : la télévision multiplie par deux le risque de mortalité, même pour les gens qui ont une activité physique. La sédentarité a un poids énorme ! Cette étude aussi montre que la marche est associée à une réduction du risque cardiovasculaire, surtout chez les personnes à haut risque.

Dans une étude sur les « nurses » américaines la marche vigoureuse, même de faible durée, est associée à une réduction du risque cardiovasculaire.  Donc, même si on fait peu de sport, c’est bien mieux que  si l’on n’en fait pas du tout !

Style de vie et qualité de vie sont intriqués. Une étude a voulu  analyser le cumul des facteurs de protection non-fumeurs, non-sédentaires, qui consomment modérément de l’alcool -1,14 fois par semaine – et plus de 5 portions de fruits et légumes par jour, ont 6,5 fois moins de risques de décès que ceux qui ont les 4 caractéristiques inverses.

En conclusion : dans la survenue des pathologies cardiovasculaires et métaboliques, le mode de vie, en interaction avec les autres facteurs que nous avons détaillés, a un rôle plus important que les facteurs nutritionnels pris de façon isolée. La prévention doit s’intéresser aux causes profondes des changements de modes de vie et de styles alimentaires.

La prévention secondaire est très efficace. J’en suis persuadé, mais il est dommage d’en arriver là. On peut faire les deux. Il faut porter nos efforts sur les populations à risque, notamment sur les populations défavorisées, et mettre un accent tout particulier sur l’activité physique.