Palais du Luxembourg – Salle Monnerville – 19 septembre 2012

Merci de m’avoir invité en tant que président de la Haute Autorité de santé. Succéder à Yann Bourgueil est un peu difficile parce qu’il a couvert un champ très large. Je vais me recentrer sur un champ plus étroit qui était, me semble-t-il, le cadre de cette conférence. Le titre est en effet « Impact des habitudes de vie sur la santé et rôle des médecins en consultation ». Je voudrais donc me focaliser sur le rôle des médecins en consultation. Quels sont les facteurs qui empêchent les médecins de jouer ce rôle ? Et comment peuvent-ils aider à la modification des habitudes de vie ? La Haute Autorité de santé, comme vous le savez sans doute, est une institution qui a pour mission de promouvoir la qualité des soins. On n’a pas véritablement de mission de prévention. Cependant, on est de plus en plus amenés à intervenir au niveau de l’éducation thérapeutique. Il est vrai qu’on se focalise plus sur le patient qui consulte et qui a déjà un peu de pathologie.

Merci à Hélène Thibault de nous avoir donné les recommandations de la Haute Autorité de santé, notamment en matière d’obésité. Je voudrais vous communiquer les résultats d’un travail effectué par cette autorité et publié sur son site en avril dernier, à la demande de la direction de la Sécurité sociale. En avril 2011, souvenez-vous, on était en pleine affaire Mediator, un coupe-faim qui a été détourné de son utilisation initiale et développé par la firme Servier comme antidiabétique. Donc en plein scandale, avec les complications et les décès induits par cet usage détourné du médicament. La question qui nous était posée dans cette étude était la suivante : comment faire la promotion des thérapeutiques non médicamenteuses pour essayer de lutter contre les facteurs de risque d’un certain nombre de maladies, pour essayer d’empêcher la survenue de certaines maladies ou de certaines complications ? La question spécifique, posée par la direction de la Sécurité sociale, était : quels sont les facteurs qui empêchent le médecin de développer les thérapeutiques non médicamenteuses validées ?

Nous avons utilisé une méthodologie typiquement HAS, avec son sérieux scientifique. Nous avons d’abord cadré le sujet et demandé à la direction de la Sécurité sociale ce qu’elle attendait. Ensuite, nous avons réalisé sur le sujet une revue de la littérature nationale et internationale. Nous avons constitué un groupe de travail composé de sociétés savantes dont la Société française de médecine générale, les gastro-entérologues, les nutritionnistes. Nous lui avons adjoint des représentants des usagers, en particulier UFC Que choisir, le Collectif inter-associatif des associations de patients, des experts en sciences humaines et sociales, des économistes, des sociologues et des anthropologues. Cela aboutit à un rapport d’orientation assez différent de ce que la Haute Autorité de santé réalise habituellement, beaucoup plus sociétal et s’attaquant à des problèmes de fond.

Après avoir effectué un état des lieux des pratiques, nous nous sommes centrés sur la prévention des maladies cardiovasculaires et la lutte contre l’insomnie.

Les thérapeutiques non médicamenteuses sont recommandées dans ces deux cas, pas forcément à la place de médicaments, mais éventuellement en association avec des médicaments. Pour ce qui concerne les risques cardiovasculaires, un certain nombre d’approches non médicamenteuses sont validées avec un faible niveau de preuve scientifique. Peu d’études comparent leur action à celle des médicaments. Ces thérapeutiques non médicamenteuses sont, bien sûr, la régulation du comportement alimentaire, la réduction des lipides, l’adaptation des apports en glucides, l’activité physique et le contrôle du poids dont il a été question tout à l’heure. J’ajoute bien sûr le sevrage tabagique, pour les maladies cardiovasculaires. Les actions que l’on peut mener sur ces quatre niveaux (habitudes alimentaires, activités physiques, contrôle du poids et sevrage tabagique) vont du simple conseil à des prises en charge, éventuellement avec l’aide de médicaments. Je ne résiste pas au plaisir, à propos du tabac, de vous citer l’anecdote de Jacques Chirac qui fumait beaucoup et qui, un jour, ayant appris que j’étais cancérologue, m’a dit : « Toubib, comment on fait pour arrêter de fumer ? ». À l’époque, il n’était pas président, je lui ai dit : « C’est la volonté. » Il me dit : « Oui, mais les patchs ? ». La question est d’emblée là. Il y a d’un côté ce que l’on peut conseiller, et de l’autre côté, ce que l’on peut faire avec des médicaments pour aider le patient à améliorer ses habitudes.

Je passe sur l’insomnie qui, je crois, sort un peu de votre sujet aujourd’hui, même s’il y a des relations entre les habitudes alimentaires et l’insomnie. J’en arrive tout de suite aux conclusions de ce rapport d’orientation, selon les méthodologies HAS. Pourquoi y a-t-il des obstacles au rôle du médecin pour mettre en place des thérapeutiques non médicamenteuses ?

Le premier obstacle est de nature sociale et culturelle. Le schéma traditionnel d’une consultation s’articule autour d’une prescription médicamenteuse. Pour différentes raisons, les sociologues qui ont travaillé avec nous disent que cela légitime l’état pathologique du patient. Autrement dit, un patient qui va voir un médecin et ne ressort pas avec une ordonnance, pense que le médecin ne s’est pas occupé de lui. La deuxième raison, c’est que cela témoigne, d’une certaine façon, de la vulnérabilité du patient et du bien-fondé de sa demande. Enfin, et c’est davantage de l’ordre de la symbolique, cela représente la concrétisation de l’acte médical. Donc toute une série de considérations sociales, culturelles, pas spécifiquement françaises d’ailleurs, qui font qu’un malade a besoin d’une ordonnance et estime que le médecin n’a pas fait son boulot s’il n’a pas d’ordonnance.

Comment peut-on lutter contre ce travers ? De manière simple, peut-être en prescrivant sur ordonnance les thérapeutiques non médicamenteuses, les conseils diététiques, les activités physiques. Cela prend du temps, d’où la nécessité d’avoir des logiciels d’aide à la prescription. C’est en pleine discussion. C’est d’ailleurs un de nos rôles que de valider les logiciels d’aide à la prescription par les médecins.

Une deuxième piste a été ouverte par ce groupe de travail, sur relecture des spécialistes. Il s’agit de remettre au cours de la consultation des brochures d’information. Cela participe à l’éducation des patients.

La troisième piste : donner aux patients des renseignements concernant les spécialistes qui peuvent les aider, notamment les nutritionnistes et les diététiciens. Un deuxième obstacle très important est l’obstacle économique. Le financement actuel de la médecine libérale est peu incitatif. C’est assez simple à comprendre. Il est beaucoup plus difficile, beaucoup plus long pour un médecin de médecine générale de prendre le temps d’expliquer à un patient qu’il faut faire de l’activité physique, faire du sport plusieurs fois par semaine, vérifier son alimentation, que de lui faire une prescription pour une statine qui va faire diminuer son taux de cholestérol. Convaincre un patient, cela prend du temps. Or le système de tarification actuel est une tarification à l’acte, et plus on fait d’actes, plus ils sont courts, plus on gagne d’argent.

Il faudrait donc trouver de nouvelles modalités de rémunération. On fait actuellement une expérimentation dans les maisons de santé : une incitation à ce que les médecins prennent plus de temps, avec un financement qui était prévu par le plan de financement de la Sécurité sociale 2008.

Troisième obstacle, capital, c’est le facteur éducation. Les patients manquent d’information. Ils ne croient pas qu’un régime ou une activité physique vont contribuer à empêcher les risques médicaux. Mais les médecins manquent aussi d’information. Aussi bien dans la formation initiale que dans la formation continue, les thérapeutiques non médicamenteuses font figure de parent pauvre. On focalise beaucoup, et à juste titre – ne serait-ce que pour éviter les risques des médicaments – sur la pharmacologie. Par contre, on passe peu de temps à enseigner l’intérêt des thérapeutiques non médicamenteuses.

Comme il y a peu d’études scientifiques, les médecins sont peu convaincus eux-mêmes de l’intérêt des thérapeutiques non médicamenteuses, en remplacement ou en association avec les thérapeutiques médicamenteuses. Il est assez difficile de structurer de telles études cliniques, compte tenu du déséquilibre qui existe entre les différentes approches et compte tenu de la difficulté d’atteindre le temps suffisant pour en évaluer l’efficacité et l’efficience. Pour convaincre les médecins, il faut qu’il y ait des études convaincantes. Quatrième obstacle, les inégalités socio-économiques, en particulier celles liées à la répartition des professionnels de santé.

Je parle principalement du rôle des médecins généralistes, mais aussi des spécialistes, et des autres intervenants. Dans certains protocoles de coopération, ce peut être les infirmières, les esthéticiennes, les masseurs kinésithérapeutes. La difficulté, c’est que le médecin lui-même ne sait pas forcément à qui adresser le patient. Et surtout, les consultations de suivi par ces différents professionnels ne sont pas toutes valorisées par l’Assurance maladie. Pour le patient, il y a donc un reste à charge plus important. Si j’ajoute à cela les coûts non financiers, c’est-à-dire l’effort nécessaire, le temps passé, on comprend qu’il y ait des blocages au niveau des patients eux-mêmes.

Voilà les quatre grands types d’obstacles que nous avions trouvés pour le développement des thérapeutiques non médicamenteuses qui constituent une certaine forme de prévention, même si, je le répète, les patients qui sont venus consulter sont venus consulter pour quelque chose. C’est quand même une prévention des accidents ou des malades et les thérapeutiques non médicamenteuses peuvent jouer un grand rôle.

On parle actuellement beaucoup de parcours de soins, on essaie d’organiser le système de santé français sur une prise en charge globale, avec une coopération entre professionnels, et je pense que ce sera parmi les objectifs du ministère de la Santé que de promouvoir ces parcours de soins par pathologie ou par groupe de patients. Mais qui dit parcours de soins dit maladies déjà installées. Je pense qu’il faut élargir le contexte. Je n’aime pas le terme « parcours de santé », parce que ça fait un peu fitness, on pourrait dire projet de santé ou trajet de santé. Le terme actuellement consacré, c’est parcours de santé. Le parcours de santé est non seulement le parcours de soins à suivre quand on est malade, mais c’est aussi tout ce qu’il y a en amont, c’est-à-dire la prévention, les actions de dépistage, et l’éducation thérapeutique.

Pour l’instant, ce n’est pas valorisé et cela peut difficilement être pris en charge par le paiement à l’acte. Cela va donc nécessiter la mise en place de paiements forfaitaires de nature différente. Je pense que c’est un sujet important de réflexion pour l’avenir. Travailler non plus sur une consultation précise, pour un motif précis, mais travailler de manière plus générale sur l’organisation de parcours de santé.