Palais Bourbon – Salle Colbert – 28 novembre 2013

Je vais présenter les questions relatives aux dimensions sociales de ces trois pathologies : maladies cardio-vasculaires, diabète et obésité, ainsi que les problématiques d’évolution et d’inégalités sociales qui sont liées à ces problèmes de santé. Pour le sociologue, ces pathologies ont en commun d’être multifactorielles : il existe un grand nombre de facteurs de risque et il est nécessaire de prendre en compte des dimensions aussi diverses que les facteurs économiques, sociaux ou psychologiques et donc de faire dialoguer différentes disciplines.

Certains facteurs sont biologiques : nous ne sommes par exemple pas tous égaux face à la prise de poids. Mais ce qui va nous intéresser plus précisément aujourd’hui est la dimension sociale.  En effet, l’un des points communs entre ces pathologies et qui permet de les rassembler est leur surreprésentation chez les plus défavorisés. On les observe ainsi plus fréquemment dans les mêmes couches de  population.

Parlons d’abord de l’évolution de ces maladies face aux inégalités sociales. Beaucoup de chiffres circulent, souvent très divers, parfois contradictoires. Alors qu’on pointe souvent une très forte augmentation de ces pathologies en France, que l’on a parfois des discours qui en dramatisent l’évolution, il faut insister sur le fait que l’enjeu n’est pas là. Il ne porte pas tant sur l’évolution de ces pathologies que sur la croissance des inégalités face à elles.

En effet, on constate actuellement une forte baisse de la mortalité cardiovasculaire au cours des vingt-cinq dernières années en France, même s’il y a un risque de rebond. De même, quand on parle de corpulence, on mélange souvent surpoids et obésité, qui sont des situations très différentes. L’augmentation du surpoids aujourd’hui en France correspond à une réalité, mais en ce qui concerne l’obésité, c’est un peu plus compliqué. Par exemple, les enquêtes menées en milieu scolaire par les Ministères de la santé et de l’éducation nationale montrent qu’aujourd’hui l’obésité baisse significativement chez les enfants de six ans. Pour la prévalence du diabète, en revanche, on constate effectivement une augmentation.

Derrière ces évolutions moyennes vont se cacher de très grandes différences sociales, territoriales. Ainsi, la baisse de la mortalité cardiovasculaire depuis les années 60 dont nous venons de parler n’a pas profité également à tous les niveaux sociaux. La mortalité cardiovasculaire reste certes une part élevée de la mortalité prématurée des catégories aisées. Mais c’est un artefact statistique. C’est lié au fait qu’elles ont une faible mortalité pour les autres causes de décès. En réalité, c’est bien dans les catégories les plus modestes que l’on va observer le plus de mortalité liée aux maladies cardio-vasculaires.

Par ailleurs, on observe une croissance de cette pathologie dans certaines catégories, notamment chez des femmes de plus en plus jeunes, ayant adopté des comportements à risque qui étaient autrefois plus masculins comme la consommation de tabac ou d’alcool.

Pour le diabète, il existe également de fortes différences : Les hommes sont plus touchés que les femmes, ainsi que les plus âgés. Schématiquement, on peut dire que plus on est pauvre, plus on va être touché par le diabète. On retrouve ces différences en termes de territoires, par exemple entre la Seine-Saint-Denis, où il y a 6 % de diabète et Paris où on est à 3 %. Des études comme celle de l’INVS montrent que 60 % des diabétiques de 45 à 79 ans ont un niveau d’étude inférieur ou égal au brevet des collèges, contre 39 % de la population du même âge. Il y a donc un écart considérable en termes de niveau de diplôme.

De plus, les femmes ouvrières ou employées, et celles qui n’ont jamais exercé de profession, ont un risque de diabète deux à trois fois supérieur à celui des femmes cadres. Les hommes ouvriers ont eux un risque près de 2 fois supérieur à celui des cadres.

On retrouve ces inégalités sociales sur la carte de France : la prévalence du diabète est plus forte dans le nord-est de la France et surtout dans les DOM. Il y a 9 % de diabétiques à La Réunion contre 3 % en Bretagne. Ces inégalités géographiques renvoient bien sûr à des différences socio-économiques entre régions, mais aussi à des différences culturelles en termes d’alimentation ou de rapport au corps par exemple. On voit aussi que la situation des DOM est très spécifique et mériterait en elle-même un exposé propre, tant la situation est contrastée avec la métropole, mais aussi entre DOM.

Qu’en est-il pour l’obésité ? Si on se centre sur la période des années 90 où l’obésité augmente nettement en France, on voit également une forte croissance des inégalités. Les sources que nous mobilisons ici sont les enquêtes santé de l’INSEE. En 1981, l’obésité était déjà inégalement répartie sur le territoire français. En 1992 et en 2003, c’est toujours le cas, mais la carte s’est colorée. L’obésité a augmenté, mais les inégalités territoriales perdurent.

Les régions les plus touchées chez les adultes sont le nord et l’est de la France. Dans les autres régions, le taux d’obésité est plus faible. Il était de 8 % en région parisienne et dans le pourtour méditerranéen en 2003 contre 14 % dans le Nord et 13 % dans l’Est de la France.

Quand on dit qu’aujourd’hui l’obésité augmente légèrement ou se stabilise, on se base sur une moyenne nationale. Derrière ces inégalités territoriales, on retrouve des différences en termes de culture et de milieux socio-économiques. On peut  l’illustrer avec le niveau de diplôme.  Plus on est diplômé, moins on a de risque d’être obèse. En 2008, 17 % des personnes qui ont au plus le brevet des collèges sont obèses chez les adultes français, contre 6 % des diplômés du supérieur. Cela fait 11 points d’écart entre les plus et les moins diplômés, ce qui est considérable.

Par ailleurs, cet écart a très fortement crû. Il a doublé entre 1981 et 2003 et il continue de croître. L’augmentation de l’obésité en France s’est traduite par une augmentation des inégalités sociales.

Mais la situation n’est pas exactement la même pour les hommes et les femmes. Si on s’intéresse au lien entre surpoids et obésité, il est particulièrement fort en France pour les femmes. Pour les hommes, c’est un peu plus compliqué. Les plus corpulents vont être parmi les plus pauvres, mais aussi parmi les plus riches. Cela s’explique notamment parce que les représentations de la corpulence selon le sexe sont différentes en France.

C’est ce point que je voulais illustrer maintenant. Face à l’obésité, quand on parle d’inégalités sociales, il faut bien avoir en tête que, pour cette pathologie, les inégalités sociales sont beaucoup plus fortes chez les femmes. L’écart entre les plus diplômés et les moins diplômés est par exemple beaucoup plus élevé pour les femmes que pour les hommes. C’est étonnant pour le sociologue de la santé car, quand on parle d’inégalités sociales face à la santé, on est habitué à ce que sur la plupart des pathologies les inégalités sociales soient en faveur des femmes, et en défaveur des hommes. C’est le cas par exemple des inégalités d’espérance de vie entre cadres et ouvriers, plus grandes chez les hommes. Pour l’obésité, les inégalités sociales sont plus fortes pour les femmes, en particulier car on croise des questions de santé et d’apparence.

Comment peut-on expliquer ces inégalités sociales ? Quelles conséquences pouvons-nous en tirer ? Si on réfléchit aux origines des inégalités sociales, on pointera en premier lieu les conditions de travail, la qualité de l’environnement, les mauvaises conditions de vie ou de logement. De nombreux travaux montrent qu’ils sont à l’origine de nombreux problèmes de santé.

Ensuite, vient tout ce qui est lié aux comportements à risques : alcool, tabac, sédentarité. Cela varie beaucoup selon les milieux sociaux. Les comportements liés à l’alcool ou au tabac ne sont pas les mêmes selon qu’on est un homme ou une femme, selon qu’on est en haut ou en bas de la hiérarchie sociale, ou selon qu’on vit dans tel ou tel pays. Si ces pratiques peuvent apparaître comme des choix individuels, ce n’est pas tout à fait vrai. Il y a du social et donc du collectif derrière le fait que ces pratiques soient valorisées ou non selon les milieux ou selon le sexe par exemple.

Cela pose aussi la question très complexe de la responsabilité individuelle. Bien sûr, il y a une part de responsabilité individuelle dans ces comportements de santé, mais quand, depuis tout petit, on vous a appris qu’un bon repas, c’est un repas calorique, qui tient au corps, que ce qui est bien, c’est d’avoir une assiette très garnie, vous avez plus de chance de devenir un gros mangeur et d’avoir du mal à suivre les normes nutritionnelles. Ce sont des facteurs culturels, nous ne sommes pas tous armés de la même manière et nos représentations ne sont pas les mêmes.

Nous avons parlé tout à l’heure de la question des parcours de soins. C’est aussi un point important pour comprendre les inégalités sociales. Les populations défavorisées les plus touchées par ces pathologies vont également être touchées par des inégalités de soins, en particulier pour tout ce qui est soins préventifs, ce qui nous intéresse aujourd’hui. C’est l’un des enjeux de cette journée. Mais les inégalités de soins concernent également les soins spécialisés. Par exemple, on sait que bien qu’ils aient davantage de complications que d’autres malades, les patients diabétiques les plus pauvres vont fréquemment avoir un moins bon suivi que les patients de meilleur niveau socio-économique.

La santé mentale est aussi un aspect important, même si les études ont longtemps été peu nombreuses car c’est un domaine difficile à appréhender. On a aujourd’hui des indicateurs qui nous permettent de travailler. Il ne faut pas oublier que la question de la santé mentale est fortement en interaction avec les pathologies dont nous parlons aujourd’hui. Elle peut en être la cause, mais aussi la conséquence. Elle va interagir aussi sur les parcours sociaux de ces individus. Une personne obèse a un risque plus important de se retrouver au chômage. Se retrouver au chômage va pouvoir jouer sur son état de santé mentale, qui va jouer sur sa probabilité de retrouver un emploi. Et elle peut entrer ainsi dans un processus que les sociologues appellent de disqualification sociale, qui va amener la personne à cumuler un certain nombre de handicaps en termes de santé liés à sa pathologie mais aussi des handicaps sociaux.

Pour comprendre et lutter contre les inégalités sociales, il est également nécessaire de prendre en compte les représentations du corps. Elles varient notamment selon qu’on est un homme ou une femme en France. Elles changent aussi selon les pays. Or, la France est l’un des pays où l’écart est le plus grand en termes d’idéaux corporels entre hommes et femmes. Chez les femmes, la corpulence est plutôt reliée à la beauté et donc à la minceur qui va est valorisée. Les femmes obèses et en surpoids sont plus souvent victimes de discriminations. Pour les hommes en revanche, un certain surpoids peut tout à fait être valorisant, notamment dans les milieux populaires. En plus de l’obésité, la discrimination pour les hommes en France se fera ainsi plutôt sur le sous-poids. Il y a bien sûr des différences entre générations, entre ville et campagne, mais c’est quand même une grande tendance, surtout dans les milieux populaires où la représentation du corps de l’homme est très liée à la question de la force. Un certain surpoids n’est donc pas forcément mal vu pour les hommes.

Ces différences de représentations ont des conséquences notamment quand dans le cadre de la prévention on cherche à agir sur le comportement des mères. En haut de la hiérarchie sociale, être une bonne mère c’est généralement suivre l’alimentation de son enfant pour qu’il ne prenne pas trop de poids. Alors que dans les milieux ouvriers, des études qualitatives montrent que l’on va plutôt surveiller la croissance de l’enfant, surtout si c’est un garçon. Le but, c’est qu’il soit fortifié. Souvent, ces représentations vont se heurter aux bonnes pratiques nutritionnelles que l’on cherche à promouvoir.

On observe que le rapport à la santé est fortement lié au milieu social. Dans les milieux les plus défavorisés, les préoccupations portent plus sur le court terme, ce qui rend moins grand l’intérêt pour la prévention. D’autres paramètres vont jouer. Prenons l’exemple d’une mère de famille dans un milieu peu favorisé. Elle sait qu’il ne faut pas donner trop de barres chocolatées à son enfant. Mais l’alimentation est un domaine où elle va pouvoir facilement faire plaisir à son enfant, alors que dans d’autres domaines la contrainte économique va plus l’en empêcher. Cette mère va donc choisir de donner la barre chocolatée à son enfant, parce que c’est un produit financièrement accessible pour elle. C’est sûr, il y a des règles nutritionnelles, mais pour une mère de famille, il peut-être plus important de faire plaisir à son enfant que de suivre des règles lointaines.

Il va falloir prendre en compte cet élément lorsqu’on met en place les politiques de santé. Il faut aussi bien avoir à l’esprit que l’on n’est pas seulement sur une problématique de santé. C’est là toute la difficulté.

Certains pays voisins de la France ont cherché à mettre en place des politiques de santé qui influent sur les inégalités de santé. Ce sont notamment des pays qui ont donné une forte place à la prévention. Une des spécificités est la mise en place de politiques très globales, qui prennent en considération l’ensemble des conditions de vie (pauvreté, conditions de logement, travail) et qui vont impliquer fortement les professionnels de santé, et en particulier les médecins généralistes.

Dernier point pour tenter d’être complet : quand on met en place des politiques de santé, qui sont légitimes et répondent à des objectifs validés, on risque d’avoir un certain nombre d’effets pervers qu’il faut essayer de limiter au maximum. Responsabiliser les rapports que l’individu entretient avec son corps et sa santé va bien dans le sens d’une prévention. Mais en corolaire, plus on accroît cette responsabilisation, plus on accroît la pression sociale – par exemple sur la minceur. On a parlé tout à l’heure des gens qui vont surveiller leur poids alors qu’ils n’ont pas du tout besoin de faire un régime en termes de santé, mais qui vont en faire un pour des raisons d’apparence. On accroît ainsi la dévalorisation sociale de l’obésité.

Il y a ainsi un risque de passage de la notion de responsabilité de son corps à la notion de culpabilité. C’est très clair avec l’obésité ; la personne obèse qui fait ses courses sent le regard des autres sur ce qu’elle va acheter, même si ce n’est pas pour elle. Cela va jouer beaucoup sur l’estime de soi, voire la santé mentale, de ces individus et donc sur la manière dont on va pouvoir les aider ou les soigner. Les discours sur l’obésité peuvent contribuer à accroître la pression sur le corps.

De même, les politiques de prévention sont souvent mieux perçues, mieux comprises par le haut de la hiérarchie sociale qui va plus rapidement modifier ses pratiques que les plus défavorisés économiquement. Un certain nombre de politiques de santé ont ainsi tendance à accroître les inégalités sociales. Elles améliorent la situation de tout le monde, mais elles vont plus l’améliorer en haut qu’en bas. On doit donc aussi se poser la question de qui on veut toucher, et de la légitimité d’améliorer la situation de tout le monde, si on accroît l’écart entre le bas et le haut.

En conclusion, il faut avoir en tête que les politiques de santé publique se sont longtemps concentrées sur l’amélioration de la santé moyenne des populations en mettant moins l’accent sur la répartition de cette amélioration. Or l’enjeu aujourd’hui en France n’est pas tant l’augmentation de ces pathologies que l’augmentation des inégalités sociales face à ces pathologies. Souvent, les moyennes cachent une forte dispersion et des augmentations concentrées dans certaines populations ou certains territoires qui sont le véritable problème de santé.