Initiatives exemplaires de prévention médicalisée autour des habitudes de vie – Dr Thierry Bouillet

Palais du Luxembourg – Salle Monnerville – 19 septembre 2012

Nous allons mettre en pratique le concept Santé active

Nous allons d’abord parler d’une chose simple : la fatigue. La fatigue, c’est ce que craignent tous les malades, c’est le principal symptôme des malades. Si vous interviewez des patients traités vingt ans auparavant, leur première plainte a trait à la fatigue. C’est un symptôme qui frappe à la fois les patients traités par chimio et par radiothérapie. Nous nous sommes donc demandé ce qui pouvait traiter et éviter cette fatigue prolongée. Cette idée s’appuie sur le résultat d’une Cochrane database publiée en 2008, qui pose une question simple : Que pouvons-nous faire de valide pour lutter contre la fatigue des patients ?

Parmi les pistes thérapeutiques étudiées, seule l’activité physique est validée. La pratique d’une activité physique, pendant les soins diminue de 20 % le niveau de fatigue. Pratiquée après les soins, c’est pratiquement 40 % d’amélioration. Une première idée est donc à garder : tous les patients sont fatigués et la seule chose qui peut corriger ce symptôme, qui est un drame pour les patients, c’est l’activité physique. C’est un apport important tant pendant qu’après le traitement, et c’est le seul traitement validé de la fatigue, premier symptôme des patients.

L’activité physique apporte beaucoup d’améliorations aux malades. Tout à l’heure, le docteur Lecerf parlait de décloisonner les activités médicales. Nous avons décloisonné, il y a de nombreuses années, les mondes sportif et de la santé, action étendue aux psycho-oncologues. Nous permettions aux patients d’être moins fatigués, moins déprimés, moins anxieux, d’avoir une meilleure image corporelle. Actions aboutissant à une diminution de la prise de psychotropes et à un retour à la confiance en soi-même.

Le premier objectif est clair : reprendre sa place dans une activité collective, un retour au travail et à la vie active. La CAMI est ainsi une application du travail de Paul Ricoeur, parcours de reconnaissance. Pour ceux qui connaissent ce travail, vous verrez que la CAMI en est directement inspirée.

Le cancer est un drame engendrant fatigue et repli social. À défaut de soutien, le patient est écarté de la vie et dépressif.

L’objectif est de casser très vite ce cercle vicieux. Comme l’ont dit tout à l’heure le docteur Lecerf et M. Negaret, l’objectif est de ne pas être trop exigeant avec soi-même. Le malade n’est pas un surhomme et dès lors il ne faut pas stigmatiser les patients qui pourront ou ne pourront pas atteindre des objectifs type CAMI. Mais en cas de mise en application de ces principes, il existe un changement immédiat des composantes physiques : moins de poids, mieux-être.

Une fois évalués les effets sur la fatigue, peut-on aller encore plus loin avec l’activité physique ? Oui. Sur une cohorte de femmes porteuses de cancer du sein sans métastase, l’analyse porta sur les chances de guérison, selon la pratique ou non d’activité physique après leurs soins. Sur des séries de patientes qui vont de 1 000 malades à pratiquement 5 000 malades, le risque relatif de rechute est de 0,5. Cela veut dire qu’une femme qui a un cancer du sein et qui garde une activité physique intense, régulière et fréquente après son traitement a une réduction de 50 % de son risque de rechute.

Nous verrons ultérieurement les implications financières de ce pourcentage.

Cela veut dire qu’à dix ans, il y a 6 % de guérison en plus des cancers du sein dans le groupe pratiquant une activité physique régulière après ses soins. C’est à peu près le même chiffre qui nous sert en chimiothérapie à valider certaines indications mais pour un coût différent. Cette donnée est valable pour toutes les patientes, quel que soit leur âge. Vous allez me dire que ceux qui font du sport sont ceux qui vont bien. Pour un cancer du sein, que la patiente ait 70 ans, 65 ans ou 45 ans, qu’elle fasse 120 kg ou 60 kg, 1,80 m, qu’elle ait de bons ou de mauvais facteurs de pronostic, à chaque fois, on retrouve ce gain de 50 %. Si aujourd’hui, vous qui êtes en charge de malades, vous sortez de cette salle et acceptez qu’ils soient fatigués et qu’ils aient une augmentation du risque de rechute, vous rencontrez un problème de définition du rôle de soignant.

Concernant les cohortes de côlons et de prostates, là aussi on constatera dans la population physiquement active 50% de rechutes en moins. Ces bénéfices dépendent de l’intensité  de dépense énergétique exprimée en MET/heure ; on l’a calculée sur une moyenne de 18 MET/heure. Vous allez me dire : « Qu’est-ce que le MET/heure ? » Le MET/heure, vous êtes en train de le faire. Le MET/heure, c’est être assis sans bouger pendant une heure. Pour être clair, 3 MET/heure, c’est une heure de marche ; 6 MET/heure, c’est un petit footing léger ; des cours type CAMI représentent 12 et 18 MET/heure.

Pour les cancers du sein, il faut atteindre au moins 9 MET/h par semaine, 18 et 25 MET/h par semaine respectivement pour les cancers du côlon et de la prostate.

Le fait d’avoir une activité physique, quand vous avez un glioblastome en rechute, augmente vos chances et votre durée de survie. Ce qui explique certaines survies atypiques.

Il faut donc une activité intense et ceci est valable quels que soient la tumeur et les facteurs de risque du patient.

Quels sont les modes d’action ? Sans reprendre toutes les études de biologie moléculaire, les bases sont simples, les œstrogènes sont un des facteurs de croissance des cancers du sein et des cancers du côlon, l’activité physique fait baisser les œstrogènes, l’impact devient évident sur le sein. L’insuline est un facteur de croissance de nombreux cancers. Son taux est accru en cas de surcharge pondérale, surcharge qu’il faut limiter avec des programmes comme Santé active.

La surcharge pondérale entraîne une explosion des diabètes, des cancers du sein et du côlon.

L’activité physique, c’est le traitement contre l’insulinorésistance. Tous les groupes qui ont une activité physique, comme cela a été démontré par le professeur Duclos, voient baisser leur insuline et leur insulinorésistance, à condition d’avoir une activité suffisamment intense.

Quelle est la conclusion de cette première partie ? L’activité physique est praticable par tous les patients comme le soulignent les conclusions du GTS AFSOS, groupe de travail spécifique de Saint-Paul-de-Vence. L’activité physique améliore les survies globales et spécifiques et est le seul traitement de la fatigue, et ce sans danger, à condition que cette action soit faite par des opérateurs professionnels spécifiquement formés. La base est une modification des comportements. Nous avons parlé tout à l’heure d’adhérence thérapeutique. L’objectif est de faire adhérer les patients. Il faut donner du bonheur aux gens et l’envie de s’y mettre. Il va donc falloir trouver des façons de pratiquer l’activité physique qui permettent adhérence et persévérance.

M. Negaret l’a dit : il faut le faire longtemps. Si vous faites un projet sur trois mois, cela ne sert à rien en termes de santé publique. Or moins de 20 % des essais d’intervention se font sur un an. Seuls les essais sur du long terme changent la question alimentaire, la vision du schéma corporel.

Mais il faut alors gérer les risques de morbidité lié à cette pratique physique sur une longue période. Quand vous dépassez six mois sur un programme sportif, vous pouvez engendrer des dangers pour les patients. Il faut donc définir tous ces éléments.

Les points les plus importants sont donc les suivants : sécurité, plaisir, dose, intensité, fréquence. Une fois ces points définis, que faire ?

Qu’avons-nous fait à la fédération nationale Sport et Cancer CAMI ?

Nous avons lancé, en 1998, ce programme qui est maintenant national, et qui est exactement ce qu’a décrit le docteur Lecerf, c’est-à-dire que nous avons décloisonné, nous avons mis en relation deux populations qui ne se parlaient pas ou peu, les sportifs et les médecins. Nous avons essayé de provoquer des rencontres. Nous formons ainsi des binômes. En essayant d’obtenir un maillage national, que ce soit en région parisienne ou en province, à l’Assistance publique, dans les centres anticancéreux, les CHG ou les cliniques privées. À Rodez, Périgueux, Albertville, Gap, Caen, Lisieux, Avignon, etc. avec à chaque fois la mise en binôme d’un éducateur CAMI, titulaire du DU Sport et cancer et d’un cancérologue. Ce ne sont pas des gens qui se rencontrent tous les jours.

Le travail de la CAMI, c’est une mise en place de ces cours en toute sécurité, en respectant les critères d’intensité, de fréquence et de durée et en essayant de donner du bonheur. Le point le plus important c’est le sourire d’êtres humains, de patients cancéreux en cours de soins qui vont adhérer et reconquérir leurs capacités physiques.

Voilà maintenant treize ans que cette action au service des patients a été lancée. À l’époque, il n’y avait rien. Comme l’a dit M. Negaret, nous sommes un peu passés pour des gourous au début. Aujourd’hui, nous avons plus de 3 000 patients de tous les niveaux mais ce sont pratiquement tous des débutants qui avant n’avaient jamais eu de pratique sportive depuis leur adolescence.

Depuis, nous nous appuyons sur un crédit scientifique, basé sur un grand nombre de publications et une forte implication des cancérologues, ce qui n’a pas été évident à obtenir au début de cette expérience. Nous avons maintenant, au sein de la fédération nationale Sport et Cancer CAMI, une commission scientifique qui lance des projets de recherche. Nous avons créé un DU, un diplôme universitaire Sport et cancer au sein de l’université Paris-XIII, afin d’assurer la formation d’éducateurs médico-sportifs en oncologie, aptes à assurer l’évaluation initiale, les aptitudes et l’orientation des patients,

les cours et le suivi des progrès. Et toujours dans le respect de la sécurité, des doses, de l’intensité, de la fréquence et de l’intensité des cours visant à dépasser les paramètres biochimiques qui permettent de modifier la qualité de vie et la survie des patients.

Nous formons ainsi quinze étudiants tous les ans au travers d’un vrai cursus de 260 heures de cours théoriques de cancérologie, de psycho-oncologie donnés par des PUPH, des praticiens hospitaliers, des responsables de consultation d’annonce et de réseaux de soins.

La pédagogie de la CAMI est unique et innovante, sous forme de vrais cours collectifs. L’objectif est que les gens se retrouvent entre eux et découvrent qu’ils peuvent bouger au travers d’une pédagogie spécifique et applicable aux différents modes d’activité physique proposés. Les cours sont dès lors intenses. Parce que si c’est juste : « levez le bras droit, le bras gauche, fermez les yeux, reposez-vous, c’est fini », vous ne changerez pas les paramètres biochimiques.

C’est l’objectif pour tous les patients, quelle que soit la nature de leur tumeur (cancer du sein, du côlon, etc.) et le moment de leur prise en charge, en cours ou décours des soins, en curatif ou palliatif. Dans le département de la Seine-Saint-Denis, beaucoup de patients ont des laryngectomies. Nous avons un cours au GHI de Montfermeil qui aide les patients atteints de tumeur ORL lourdement opérés. Toutes les situations tumorales peuvent être prises en charge au travers d’une vraie pratique sportive.

Les fondateurs de la fédération Sport et Cancer CAMI sont issus du monde de la médecine et du karaté, d’où le type des premiers cours utilisant le karaté comme outil de prise en charge sportive des patients. Nous avons depuis mis en place des cours de gymnastique, de danse, de marche nordique.

Toutes ces activités ont en commun le socle de la pédagogie de la CAMI qui s’exprime à partir d’une base commune assurant sécurité, fréquence, intensité et durée au travers de différentes pratiques physiques. La discipline importe, mais encore plus la manière de l’enseigner en donnant confiance.

Il y a ainsi un spectacle de danse sur le thème « J’ai eu un cancer, je suis devenue danseuse » structuré par trois danseurs professionnels qui encadrent quinze femmes et hommes atteints d’une pathologie cancéreuse. Ce spectacle tourne actuellement dans toute la France.

La pratique de l’activité physique au sein de la fédération nationale Sport et Cancer CAMI n’est pas basée sur une indication d’activité physique et sportive mais sur la notion de non contre-indication à la pratique physique ou sportive, parce que, comme dans le modèle Santé active, il faut obtenir une adhésion qui soit la plus large possible.

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