Impact des habitudes de vie sur la santé Docteur Jean-Michel Lecerf

Chef du service nutrition – Institut Pasteur de Lille, Président du conseil d’administration de la Fondation PiLeJe

Palais du Luxembourg – Salle Monnerville – 19 septembre 2012

Merci beaucoup pour ces questions posées et ces convictions qui mettent déjà les choses dans le bon ordre. Je vais faire une introduction qui se déroulera en deux temps. Dans un premier temps, des réflexions générales et des questions à se poser dans le prolongement de ce que vous avez dit sur cette problématique générale de la prévention. Ensuite, un petit focus sur les questions qui se posent d’un point de vue plus médical pour introduire le reste de la journée avec une petite connotation nutritionnelle, puisque c’est un peu mon sujet.

La prévention est quelque chose qu’il est toujours difficile de définir. On pourrait, de façon simple, dire que c’est l’action d’empêcher ce qui peut arriver. Le problème étant que l’on ne peut pas mesurer ce qui ne survient pas mais aurait pu survenir. La mesure de la prévention, c’est l’absence, l’absence de pathologie ou l’absence d’événement. Il est parfois difficile pour nos patients de le comprendre. Le thérapeute peut bien dire qu’on va leur éviter certains problèmes de santé ultérieurs, ils ne peuvent avoir la preuve que cela serait arrivé si nous n’avions rien fait !

La prévention, tout le monde en parle, tout le monde dit qu’il faudrait en faire, mais en réalité, qui en fait ? N’en fait-on pas déjà ? N’y a-t-il pas, au cours d’une consultation médicale, toute une série de conseils de prévention ? Et qui veut en faire ? Les patients en veulent-ils ? Ne serait-il pas plus confortable d’attendre que les choses suivent leur cours, puisque de toute façon on ne sait pas s’il y aura ou non conséquence d’une action de prévention ? Qui peut en faire ? Est-elle entre les mains des médecins – ils sont nombreux ici, je les remercie –, entre les mains d’autres acteurs ? Les Français sont-ils demandeurs ? On réclame souvent des choses par principe, mais il n’est pas sûr que l’on ait vraiment envie de faire de la prévention pour soi. Que les autres fassent de la prévention serait une bonne chose, mais moi je n’ai nul besoin de modifier mon comportement. Il y a toujours un peu de fatalité derrière ces réflexions.

Souvent, la prévention est considérée comme un effort. Or l’être humain n’est pas toujours persévérant dans l’effort. Serait-ce plus facile pour les femmes que pour les hommes ? C’est donc là aussi une difficulté qui se pose au quotidien. L’épidémiologie ne fait qu’énoncer la probabilité qu’une chose arrive ou pas. Et comme toutes les promesses, elle n’engage que ceux qui les écoutent… puis ceux qui les prononcent. La prévention peut échouer. Il n’est pas sûr qu’on y arrive. La prévention s’inscrit quand même bien dans la pratique médicale. Soyons optimistes, puisque les médecins ont une obligation de moyens, non de résultat. Mais ont-ils cette culture de la prévention ? Ce n’est pas certain. Pendant nos études médicales, elle est peu évoquée. C’est un tout petit chapitre à la fin d’une question de cours. Pourtant, je pense qu’elle fait partie de l’esprit médical, les médecins étant soucieux d’éviter la survenue des maladies ou de leurs récidives.

Pour autant, est-ce un acte médical à part entière ? La prévention peut-elle s’improviser, comme la prose avec M. Jourdain ? Tout le monde en fait sans le savoir, mais ne faut-il pas être formé à cet exercice qui nécessite des approches nouvelles et peu familières à un grand nombre de professionnels de la santé ?

D’ailleurs, elle sort du champ médical. Qui n’a rien ne consulte pas. Par contre, un malade peut être demandeur d’une prévention pour sa propre pathologie ou pour sa famille. Lorsqu’il n’a rien, il n’est plus patient ni malade, mais simple citoyen. Il y a donc une part de responsabilité dans l’interaction de notre mode de vie avec notre santé.

La prévention doit-elle être une chasse gardée du corps médical ? Des spécialistes qui savent ? Non, nous sommes acteurs de notre propre prévention et de la prévention dans la société.

La prévention est l’affaire de tous. On dit que sa part dans le budget de la Sécurité sociale et de l’Assurance maladie est faible, mais peut-être est-on dans un autre registre que celui de la maladie. Je pense que la prévention aura toujours des moyens réduits compte tenu des progrès médicaux de plus en plus coûteux.

La prévention est-elle réservée à la médecine générale ? Elle concerne au contraire toutes les disciplines, mais certaines sont sans doute moins concernées que d’autres. Même un radiologue peut faire de la prévention. Certains médecins ont vraisemblablement aussi davantage de dispositions pour cela, les généralistes, assurément. La nutrition fait partie de la prévention, c’en est sans doute un des piliers. Je dirais qu’elle habite le champ de la prévention, et nous en parlerons à plusieurs reprises. Encore faut-il pouvoir l’aborder de façon positive, ce qui n’est pas toujours le cas aujourd’hui. Voilà donc quelques premières réflexions avant les débats de la journée et sur la prévention, ce monstre du Loch Ness dont tout le monde parle, mais que l’on ne voit pas toujours.

Voici, en second point, une introduction à la dimension médicale de quelques pathologies qui relèvent sans doute de la prévention.

D’abord, rappeler que notre santé dépend de nous, mais pas uniquement de nous. Il faut être raisonnable. Certains événements pathologiques ne dépendent pas de nous, et nous devons rester prudents. D’autre part, nous sommes inégaux en matière de santé, pour des raisons simples, évidentes, contre lesquelles on peut parfois se battre, mais qui sont pour certaines irrévocables. La génétique par exemple. Alors que d’autres aspects sont modifiables : les dimensions économiques, culturelles, familiales, sociales par exemple. Cette inégalité restera malheureusement une réalité, nous sommes inégaux face aux problèmes de santé et face à la prévention.

On parle toujours beaucoup de l’obésité, un peu comme si c’était la partie visible. Effectivement, elle est plutôt visible, et c’est l’un des problèmes que j’évoque souvent à son propos. C’est une des rares maladies où le secret médical n’existe pas. Quand dans une salle d’attente se trouvent des personnes fortes, les autres patients les « voient », même si elles consultent pour autre chose, ce qui pose d’ailleurs des problèmes. Il m’arrive souvent de demander aux personnes : « Vous venez pour quoi ? – Ça ne se voit pas docteur ? – Je ne savais pas que vous veniez pour cela. » Les personnes peuvent aussi venir pour autre chose. Un obèse « se voit », et c’est sans doute une difficulté supplémentaire, avec tous les aspects psychologiques et sociaux que vous connaissez.

Cette épidémie augmente – je n’ai pas les statistiques d’ObÉpi 2012 – mais peut-être le professeur Jean-Michel Oppert a-t-il une « fuite » ? Si l’on fait la somme obésité + surpoids, on arrive aujourd’hui à 50 % de la population française. Mais ces chiffres doivent être nuancés, dans la mesure où le pourcentage d’obèses est moins important en France que dans d’autres pays. À l’échelle planétaire, l’obésité massive a été multipliée par quatre en l’espace d’une douzaine d’années ! Il y aurait sans doute beaucoup à dire pour moduler ce tableau un peu noir, et loin de moi l’idée de penser que tout le monde devrait se situer entre 20 et 25 kg/m2 !

Nous allons maintenant parler des déterminants de l’obésité. La prise de poids survient parce que les gens mangent plus qu’ils ne dépensent. Il existe un rapport entre nos apports alimentaires et nos dépenses propres. Il ne faut donc pas se comparer au voisin, ni regarder dans l’assiette du voisin, chacun est différent pour des raisons multiples, notamment génétiques.

Pourquoi cette balance énergétique se positive-t-elle chroniquement ? Pour des raisons qui sont nombreuses, psychologiques, socio-économiques, culturelles, liées au mode de vie, bien entendu, mais aussi en raison de facteurs nouveaux émergeant, comme les facteurs métaboliques liés à la flore intestinale. De toute façon, le poids de la génétique va faire la différence entre deux individus et entraînera une maladie du tissu adipeux. Nous sommes très attachés à faire comprendre que ce n’est pas un défaut, mais une pathologie, une maladie qui s’installe et devient difficilement réversible, même si on peut toujours l’améliorer.

Concernant les causes et les mécanismes de cette affection, de nombreuses interrogations existent encore. Il est certain qu’il faut faire de la prévention, c’est-à-dire tout faire pour que l’on ne prenne pas de poids, ainsi on n’aura pas à en perdre. Car cette pathologie est dangereuse, entre autres parce qu’elle conduit à des désordres métaboliques. L’un d’entre eux s’appelle le syndrome métabolique, et correspond à des anomalies multiples au niveau de l’organisme, notamment à une obésité abdominale qui cache en fait beaucoup d’autres perturbations physiopathologiques complexes.

De l’obésité au syndrome métabolique, on peut passer au diabète ; ceci étant, ce n’est pas une fatalité. Seules 30 % des personnes ayant une obésité vont devenir diabétiques. Pour passer de l’un à l’autre, il y a bien sûr le poids extrêmement important des facteurs génétiques, qu’il faut considérer pour avoir un discours juste. À la faveur de facteurs environnementaux, de l’âge et de facteurs génétiques on peut développer un problème de surpoids, mais aussi d’autres complications associées.

Il nous semble choquant, en tant que médecins, cliniciens, que les actions médicales menées concernent essentiellement les conséquences du surpoids et peu ses déterminants. Il est vrai que nos moyens sont assez pauvres et que nous faisons avec ce que nous avons. En tout cas, ces affections font le lit des maladies cardiovasculaires, il ne faut pas l’oublier. Je pense qu’il est important de s’intéresser à la fois à cette prévention primaire, et au fait que nous devons soigner les différentes manifestations, complications. La prévention est importante mais il ne faut pas négliger non plus la prise en charge des manifestations cliniques. « Il n’y a qu’à maigrir, il faut maigrir, tout ira bien si vous maigrissez. » Non, on peut aussi s’occuper du reste. C’est tout le concept de médecine de l’obésité qui a été développé très fortement depuis des années à l’Hôtel-Dieu, notamment avec l’équipe du professeur Basdevant et du professeur Oppert.

Pour terminer je vais aborder les maladies chroniques dites dégénératives, de société, de civilisation qui sont parfois un peu culpabilisantes, parce qu’on n’en connaît pas très bien les origines. De façon un peu simpliste, on pourrait dire que si on vit longtemps, cela risque d’arriver : il faudrait donc vivre moins longtemps ! Non, on peut vivre longtemps et essayer que cela n’arrive pas. Il est évident que l’augmentation de l’espérance de vie est un facteur d’exposition à des agressions et qu’il y a peut-être des éléments de prévention à envisager pour ces maladies dégénératives, qui vont de l’arthrose en passant par l’alzheimer (assez peu accessibles pour l’instant à la prévention), aux maladies cardiovasculaires, voire aux cancers.

Du côté de la nutrition, il faudrait peut-être sortir d’une ornière qui serait de dire : « Voilà les maladies nutritionnelles qu’il faut empêcher par une bonne nutrition. » Car il ne s’agit pas de maladies uniquement nutritionnelles. Ce sont des maladies dans lesquelles la nutrition joue un rôle qui n’est pas toujours exclusif, mais partagé, ce qui est tout à fait différent. Il y a très peu de maladies nutritionnelles, mis à part les maladies carentielles. Il est extrêmement important de bien le sou- ligner. Sinon, on fera de la mauvaise prévention, en considérant qu’il n’y a qu’à manger mieux, manger moins.

Par exemple, les cancers sont des maladies dans lesquelles des facteurs nutritionnels peuvent intervenir, mais nous n’en connaissons pas encore tous les éléments. Dans cette pathologie, il faut retenir le caractère multifactoriel. Il n’y a pas de maladie dégénérative monofactorielle. Certes, il existe des facteurs apparemment causals ; notamment l’alcool dont on parle encore trop peu. Le WCRF (World Cancer Research Fund, Comité international sur la prévention du cancer) dit, de façon convaincante, que l’excès d’alcool entraîne un risque accru pour les cancers du côlon, du rectum, du sein, et probablement aussi des poumons.

Il est toujours intéressant de voir que des cancers non digestifs sont favorisés par des facteurs alimentaires, parce que cela surprend beaucoup. On imagine qu’il n’y a que par là où « cela passe » que cela agit. Eh bien non, cela peut agir aussi ailleurs !

L’importance de l’activité physique sera aujourd’hui sûrement très à l’honneur puisque c’est l’un des sujets favoris du professeur Oppert. Elle intervient dans des domaines où on ne l’attendait pas. Par exemple, dans la prévention du cancer du côlon ! Dans une étude d’observation, il y a réduction de 35 % des cancers du côlon chez les personnes ayant une activité physique conséquente.

Le rôle majeur de l’alimentation est à considérer, bien entendu. Il est toujours en interaction avec d’autres facteurs, notamment le mode de vie et l’activité physique. Je rappellerai que les besoins des individus en matière de nutrition ne sont pas seulement nutritifs. Quand nous mangeons, nous devons satisfaire également des besoins hédonistes et affectifs, sociaux et relationnels. Toute tentative visant à ne s’occuper que des seuls besoins nutritifs, nutritionnels, sera vouée à l’échec ; complexité de notre condition humaine…

La nutrition s’inscrit toujours dans un contexte social ou sociétal, c’est-à-dire qu’elle est toujours le reflet d’une appartenance à un groupe social. Par conséquent, elle reflète notre identité et il n’est pas si facile de la changer. Regardez votre propre alimentation… Imposer aux autres des choses qu’on ne fait pas soi-même n’est pas toujours aisé.

Le professeur Jean Trémolières disait : « Un aliment doit être une denrée comestible, nourrissante, appétente et coutumière. » Nos habitudes sont-elles adaptées ? Je pense que le mot « adaptation » est bien approprié. Il serait présomptueux de qualifier notre alimentation de « bonne » ou « mauvaise », il faut plutôt se demander si elle est adaptée à cette situation nouvelle : plus l’espérance de vie augmente, plus la sédentarité s’accroît. Voilà donc dressées les grandes lignes du débat, avec un petit focus plus important sur la nutrition. Merci.