Impact des habitudes de vie sur la santé Docteur Hélène Thibault

Pédiatre, ISPED (Institut de santé publique, d’épidémiologie et de développement) – Université Bordeaux Segalen – CHU de Bordeaux

Palais du Luxembourg – Salle Monnerville – 19 septembre 2012

Je remercie également les organisateurs de m’avoir invitée pour ce colloque et ce débat. J’ai la chance de travailler avec des enfants depuis la prévention jusqu’à la prise en charge. En effet, je travaille d’une part sur des programmes de prévention, notamment en santé scolaire, et je reçois également des patients dans le cadre de mon activité clinique (notamment des enfants qui présentent un surpoids et leur famille). Je m’occupe également d’un réseau de prise en charge de l’obésité de l’enfant et suis donc en lien avec les médecins généralistes qui les suivent.

L’épidémiologie nous donne une vision sur le continuum entre prévention et prise en charge, en tenant compte des spécificités de l’enfant.

Pour reprendre ce qui a été dit auparavant, l’impact sur la santé de l’activité physique et de la nutrition peut s’appliquer à l’enfant. Les bonnes habitudes de vie, prises dès l’enfance, vont avoir un effet positif, comme cela a été décrit chez l’adulte. Pour les spécificités pédiatriques, en termes de nutrition, je parlerai d’abord des fruits et légumes. Il a été dit qu’une consommation suffisante de fruits et légumes pouvait être associée à une réduction du risque de certaines pathologies dès l’enfance, mais aussi à plus long terme. Il peut s’agir de bénéfices nutritionnels acquis dès l’enfance ou d’une protection due à des comportements alimentaires bénéfiques, maintenus à l’âge adulte.

L’idée est que de bonnes habitudes alimentaires, prises dès l’enfance, vont pouvoir être plus facilement maintenues, et cela va se cumuler avec les bénéfices de la consommation des fruits et légumes à l’âge adulte. Les facteurs protecteurs des fruits et légumes portent sur le poids, sur la satiété, l’absorption du glucose, les cancers, le profil insulinique ou les maladies cardiovasculaires et cérébro-vasculaires. L’allaitement maternel a déjà été un peu évoqué dans les présentations précédentes.

C’est un plaisir pour moi de reparler de cet effet préventif de l’allaitement maternel, qui est encore d’actualité. Même si on parle ici d’épidémiologie, il sera toujours impossible de faire une étude contrôlée en double aveugle avec un groupe d’enfants allaités et un groupe d’enfants non allaités ! Cela explique la difficulté à prouver que l’allaitement maternel a un effet positif sur la santé.

Cependant, on dispose quand même de suffisamment d’études qui ont pu permettre de démontrer qu’il avait un impact positif sur la prévention d’un certain nombre de maladies, et en particulier les affections gastro-intestinales et des voies respiratoires, les allergies alimentaires. On a aussi des arguments de présomption dans la prévention du diabète. Dans le cadre de la survenue de l’obésité, la difficulté dans l’allaitement maternel est de faire la part des choses entre caractéristiques sociales, socio-économiques et psychologiques. Il faut dire qu’il est difficile de quantifier certains paramètres très variables : la composition du lait, la quantité que va boire l’enfant, la relation que la maman met en place avec son enfant…

Le troisième exemple concerne les activités physiques et la sédentarité. Je vais compléter les données transmises par Jean- Michel Oppert à propos de l’étude ICAPS. Durant la première année de cette étude réalisée en France, on a fait une sorte d’état des lieux et on a pu montrer qu’il y avait une corrélation entre activité physique et indice de masse corporelle (niveau d’excès de poids). Les enfants qui pratiquaient une activité physique avaient d’emblée moins d’excès de poids.

Lorsqu’ils avaient la télévision dans la chambre, ils avaient plus d’excès de poids. Vous retrouvez l’effet protecteur en termes d’insulinémie de l’activité sportive et l’effet protecteur de l’absence de télévision dans la chambre des enfants.

Dans cette étude d’intervention, on a combiné différentes actions ayant pour objectif d’augmenter l’activité physique et de limiter le temps de sédentarité des enfants. Sur les quatre années de suivi, on a pu confirmer que, dans cette étude, les enfants du groupe « intervention » avaient augmenté leur activité physique en association et diminué leur temps d’écran durant les journées scolaires. Des actions de prévention collective en milieu scolaire sont donc efficaces sur les paramètres et les critères de jugement proposés. En plus de la réduction du risque de surpoids, il y a également un effet sur l’augmentation du taux de HDL cholestérol. Donc un effet qu’on retrouve sur des paramètres biologiques.

Je complète ces données sur l’activité physique avec une enquête réalisée en Aquitaine, sur un échantillon de plus de 1 000 adolescents aquitains. Nous nous étions intéressés à leur pratique d’activités physiques et à différents autres paramètres. On constate que les enfants qui font plus de sept heures d’activité physique par semaine ont une condition et des performances physiques meilleures que celles de ceux qui font moins de trois heures et demie d’activité physique par semaine. C’est logique, mais on est quand même content de le vérifier ! Les enfants qui font plus de sport courent plus vite, ont une V02max, c’est-à-dire une condition physique améliorée. On s’aperçoit que les adolescents qui pratiquent plus d’activité physique ont un score de valeur physique perçue supérieur ; c’est-à-dire qu’ils se sentent mieux dans leur corps, ressentent plus de bien-être et d’estime de soi. En plus de l’effet biologique, on a bien un effet sur les aspects psychologiques.

Je vais maintenant faire un focus sur l’obésité chez l’enfant. La définition du surpoids et de l’obésité est un peu plus compliquée que chez l’adulte. Si on utilise, comme chez l’adulte, l’indice de masse corporelle, les normes de référence évoluant au cours de la vie, on est obligé d’utiliser des courbes de corpulence.

On parle de corpulence normale puis de surpoids au-dessus d’un seuil, et d’obésité au-dessus d’un autre seuil ; ces seuils sont issus de références internationales. Ainsi, un indice de masse corporelle à 20 pourrait être tout à fait normal à 15 ans et être signe d’un excès de poids, voire d’une obésité, chez un enfant de 6 ans. Chez l’enfant, on se situe dans des chiffres de prévalence de surpoids/obésité qui sont moindres que chez l’adulte. Là aussi, la France se situe dans une moyenne basse par rapport aux autres pays d’Europe. Depuis quelques années, on remarque une stabilisation de la prévalence du surpoids et de l’obésité de l’enfant dans différents pays d’Europe et en particulier en France. Les pays dans lesquels on constate une stabilisation sont précisément ceux qui ont mis en place des programmes de lutte, de type programme nutrition santé ou autres programmes similaires, comme la Suède.

J’évoquerai un peu les conséquences de l’obésité chez l’enfant. Un enfant obèse a le risque de rester obèse à l’âge adulte, avec toute cette part de souffrance ressentie qu’a évoquée le docteur Lecerf. Il n’y a pas de secret médical, un adolescent obèse va malheureusement, dans son collège, être assez souvent victime d’une stigmatisation pouvant conduire à un isolement social. C’est un paramètre qui risque d’aggraver son excès de poids, et de le décourager d’avoir une activité physique. Cela peut être, cependant, le point de départ d’un projet de soins, car finalement cette stigmatisation a comme intérêt de faire venir les parents en consultation pour que leur enfant soit pris en charge.

L’obésité de l’enfant peut déjà entraîner des complications cardiovasculaires, métaboliques, hépatiques, endocriniennes, respiratoires, orthopédiques, psychopathologiques. Différentes études montrent que le fait d’avoir été obèse pendant l’enfance ou l’adolescence est en soi, indépendamment de ce qui se passera après en termes d’évolution du poids, associé à une surmortalité précoce des jeunes adultes et à une morbidité plus importante, c’est-à-dire à une prévalence de pathologies plus importantes.

En 2011, nous avons eu la chance de pouvoir disposer de nouvelles recommandations de la Haute Autorité de santé sur la prise en charge de l’obésité de l’enfant. Un travail avait été fait à partir de l’analyse de la littérature pour définir les facteurs associés aux risques du surpoids et de l’obésité. Le sommeil y est montré comme une habitude de vie très importante, d’autant qu’elle a aussi un lien avec la sédentarité. Les adolescents sédentaires sont souvent devant des écrans le soir.

Dans une autre enquête réalisée en Aquitaine, on voit que les facteurs associés à un excès de poids sont nombreux : conditions socio-économiques, obésité parentale à la fois génétique et environnementale. La prise de petit déjeuner a, par exemple, un effet protecteur. Dans une étude auprès d’adolescents, d’enfants de 5-7 ans et de 7-11 ans, on retrouve toujours cet effet protecteur du petit déjeuner, et également du goûter de quatre heures à la sortie de l’école qui va prévenir, peut-être, le grignotage ultérieur. Les habitudes de vie sont très liées au risque de surpoids et d’obésité.

Voici enfin des études tirées de l’analyse du suivi d’enfants en surpoids dans le réseau de soins aquitain Répop Aquitaine, avec les points de corpulence des enfants avant et à la fin du suivi. Les enfants qui pratiquaient un sport en club, dans le cadre de la prise en charge, étaient moins gros, et avaient une perte de poids plus importante que ceux qui ne pratiquaient pas de sport.

On découvre, dans le cadre des enquêtes alimentaires, ce que l’on appelle « la vigilance dans les placards ». C’est-à-dire que lorsqu’on prend en charge un enfant qui a un surpoids, on demande aux parents s’ils font attention à ce qu’ils mettent dans les placards, pour ne pas tenter les enfants. Certains parents y veillent, d’autres non. On a obtenu de meilleurs résultats de prise en charge chez les enfants qui avaient un meilleur cadrage familial. Par exemple, lorsque les parents nous disent qu’ils contrôlent les boissons sucrées, on s’aperçoit qu’on a un meilleur résultat sur deux ans de suivi.

On retrouve les caractéristiques précédemment évoquées, en termes d’activité physique et d’alimentation, mais également les difficultés sociales, la catégorie socioprofessionnelle, le surpoids des parents. Il faut toujours replacer ces habitudes de vie dans un contexte à la fois génétique et environnemental plus complet. Ce que votre patient va faire dépend de facteurs individuels, le micro-environnement, ou de facteurs sociétaux, politiques et législatifs. De toute façon, tous ces facteurs vont influencer la balance énergétique, c’est-à-dire l’équilibre entre les apports et les dépenses énergétiques.

Lorsqu’on parle de prévention primaire, secondaire et de prise en charge par des professionnels de santé, on voit bien que finalement il y a un continuum. Par exemple pour cette enfant de six ans, vous avez l’impression qu’elle ne présente pas d’excès de poids. Cependant, si on établit sa courbe de corpulence, elle est déjà à la limite supérieure. En fait, elle a vraiment déjà une obésité importante. Il sera bien difficile, même pour un médecin expérimenté, de dire quand cette dernière a commencé à s’installer. Dans les premières années, on aurait encore été dans la prévention primaire, maintenant on en est au stade de la prévention secondaire parce que le dépistage n’a pas été fait assez vite. On se retrouve en situation de prise en charge.

Ainsi, il est important, comme cela a été recommandé par la HAS, de faire un suivi du poids et de la taille des enfants et un traçage de leurs courbes de corpulence qui va nous permettre de repérer les enfants très précocement et de donner des conseils plus spécifiques. Sachant qu’avec tout ce qui a été dit sur les conditions socio-économiques et sur la génétique, il faudra être plus vigilant pour les enfants dont les parents présentent un surpoids ou vivent dans des conditions socioéconomiques plus précaires.

Pour terminer, j’évoquerai, à nouveau, le programme de prévention aquitain. On a essayé de proposer une approche globale en améliorant le dépistage et la prise en charge ainsi que l’offre alimentaire en milieu scolaire et périscolaire, en essayant d’agir en organisant des ateliers éducatifs dans les écoles, et en proposant des activités physiques. Ce programme a également permis de montrer, comme ICAPS, qu’on pouvait obtenir d’une part une amélioration des comportements des enfants en termes d’alimentation, mais aussi une stabilisation du surpoids et de l’obésité.