Impact des habitudes de vie sur la santé Docteur François Baudier

Directeur de la stratégie et du pilotage, agence régionale de Santé (ARS) de Franche-Comté

Palais du Luxembourg – Salle Monnerville – 19 septembre 2012

J’ai été sollicité parce que j’ai rédigé en 2009 un rapport sur les consultations de prévention. Il y en a déjà eu beaucoup d’autres dans le passé. Ce rapport était une saisine du ministère de la Santé, plus précisément de la direction générale de la Santé, au Haut Conseil de la santé publique dont je faisais partie à l’époque. Je l’ai rédigé à la fin des années 2008 et au début de l’année 2009. Mes propositions sont « teintées » de la loi « Hôpital, patient, santé et territoires » qui est maintenant opérationnelle et sur laquelle on peut s’appuyer pour développer un certain nombre des propositions qui ont été faites au cours de cette matinée et dans mon rapport.

Cette question des consultations de prévention est un sujet récurrent. Il est ressenti dans l’inconscient collectif comme un droit acquis. Quand la Sécurité sociale a été créée, il y a quelques décennies, on a dit aux Français qu’ils auraient accès tous les cinq ans à une consultation de prévention dans des centres d’examens de santé de l’Assurance maladie. Cette consultation de prévention est donc perçue comme un droit.

Par ailleurs, beaucoup de gens pensent que faire périodiquement un bilan de santé complet est un facteur de prévention, puisque cela permet d’anticiper sur un certain nombre de pathologies potentielles. C’est vrai en France, comme dans les pays anglo-saxons, où il existe un terme spécifique pour qualifier cette « révision périodique ». Elle est comparée parfois à celles que l’on effectue pour nos voitures !

Concernant les médecins généralistes, la consultation de prévention, c’est la possibilité de faire le lien entre les soins et la prévention. On dit souvent, et c’est je crois assez vrai, que l’on consacre beaucoup d’argent aux soins mais relativement peu à la prévention. Pourtant, nos responsables politiques font de multiples déclarations sur ce sujet. Instituer une consultation de prévention, c’est d’une certaine manière faire se rejoindre le soin et la prévention.

Mon périmètre de travail était exactement axé sur le sujet abordé aujourd’hui. Il incluait les soins de santé primaires, la médecine de premier recours, le rôle du médecin de famille, généraliste, ou encore traitant, comme on le qualifie depuis la réforme de l’Assurance maladie de 2004.

J’ai utilisé plusieurs approches. Il y avait eu six rapports sur le sujet avant le mien, entre 2000 et 2006 (soit un rapport tous les ans), qui manifestement avaient été « enterrés ». D’ailleurs, certains n’ont jamais été publiés, et j’ai eu du mal à les retrouver. J’ai fait un travail de recherche bibliographique, j’ai regardé les dispositifs universels qui existaient. J’ai cité tout à l’heure les examens faits dans les centres d’examen de santé de l’Assurance maladie. Il y a eu un certain nombre d’autres initiatives, impulsées en particulier par la Mutualité française mais aussi par la ministre de la Santé de l’époque : Roselyne Bachelot soutenait largement l’idée de l’instauration d’examens et de consultations de prévention à certains âges de la vie. Joël Ménard avait d’ailleurs rendu un rapport qui préconisait cette approche.

Dans plusieurs régions, il y a eu des expérimentations de consultations de prévention chez les enfants, les préadolescents et les personnes âgées. J’ai ensuite auditionné des personnes compétentes dans ce champ. Quels sont les résultats de ce travail ? Globalement, il y a très peu d’éléments de preuves scientifiquement solides sur l’intérêt d’une consultation périodique de prévention, dite dédiée.

C’était aussi vrai dans les conclusions de la recherche bibliographique de Marcel Goldberg, auteur d’un des six rapports publiés sur le sujet mais aussi dans le travail de Lévy et dans ma recherche bibliographique complémentaire.

Si l’on regarde maintenant les analyses que j’ai pu effectuer à partir d’expériences récentes et de mes auditions, il faut retenir l’idée de l’importance de s’inscrire dans une logique de continuum organisé plutôt qu’uniquement s’axer sur des consultations dédiées à la prévention. Il est nécessaire d’utiliser de façon plus organisée les temps de contact qui sont fréquents entre chaque « usager » de la santé et son médecin traitant.

Yann Bourgueil a évoqué une moyenne de quatre contacts par an entre le généraliste et son patient. Il faut mettre à profit ces contacts existants pour développer la prévention et s’appuyer sur des recommandations validées. J’interpellerai tout à l’heure le président de la Haute Autorité de santé sur ce sujet, puisqu’une de mes recommandations s’adressait à la Haute Autorité de santé.

Le deuxième élément qui ressortait dans la littérature, et à travers les expérimentations ou l’expression des personnes que j’ai interrogées, c’est la notion de soins de santé primaires en cohérence avec la définition que l’on trouve du médecin généraliste dans la loi HPST.

Cela m’a amené à distinguer deux choses qui, me semble-t-il, sont assez différentes. Il y a la consultation périodique de prévention dédiée qui s’inscrit dans un temps spécifique, au cours duquel le ou les professionnels de santé vont effectuer toute une série d’investigations. Puis un deuxième type de démarche, avec des examens ou des actes le plus souvent périodiques, par exemple la mammographie, la réalisation de vaccinations, mais qui vont s’inscrire dans le continuum que j’évoquais tout à l’heure. C’est-à-dire dans un parcours coordonné de santé, s’appuyant sur le temps de consultation habituel et itératif entre le médecin traitant et son patient.

Je parle dans mon rapport de parcours de vie et de santé. La prévention n’est pas à détacher de l’activité habituelle des médecins traitants et des professionnels de santé en général. J’insiste sur les protocoles de coopération au sein des équipes pluri-professionnels.

Vous savez que dans beaucoup de pays, il existe des infirmières cliniciennes. Elles développent des activités de prévention type éducation thérapeutique du patient, mais peuvent aussi mettre en œuvre des actions de prévention primaire. C’est quelque chose qui me paraît tout à fait important. La médecine aujourd’hui se territorialise. On parle beaucoup de territoires de proximité. La médecine et tout ce qui concerne la prévention n’est pas détachée de ce qui se passe à côté de chez nous. Si nous souhaitons développer la prévention, si l’on dépiste chez une personne des problèmes de nutrition, un manque d’activité physique, il va falloir s’adresser aux associations de proximité.

Cette dimension territoriale de l’organisation de l’offre est donc tout à fait essentielle. Certains d’entre vous participent peut-être à ce que l’on appelle les Contrats locaux de santé. Leur but est de développer, sur des territoires bien définis, une offre de santé et de prévention. Les nouveaux modes de rémunération n’avaient pas démarré à l’époque du travail que j’ai engagé pour rédiger mon rapport mais je m’inscris dans les perspectives tracées par ces modes de rémunération qui permettent de sortir des contraintes de la rémunération à l’acte.

Qu’en est-il de la médecine préventive spécialisée ? Il y a des équipes médicales dont le cœur de métier est la prévention : la PMI, la médecine scolaire et universitaire, la médecine du travail. Comment articule-t-on leurs activités de prévention, qui sont très importantes, avec le reste de l’offre de santé ? Tout le monde dit que la santé scolaire est essentielle, qu’il faut réformer la médecine du travail mais peu de choses sont faites pour, d’une part, valoriser leur travail, et d’autre part, mieux articuler leurs activités préventives avec les acteurs des soins de premier recours. J’avais proposé qu’il y ait une saisine spécifique du Haut Conseil de la santé publique sur ce sujet.

Cela n’a pas été le cas. En écho au rapport de Joël Ménard qui recommandait des consultations dédiées à certains moments de la vie, j’ai proposé que ces consultations soient liées à des événements de vie. J’en ai identifié trois. Le premier correspond à l’adolescence. Je pense que c’est une période importante, intéressante pour passer du temps autour de la prévention. C’est à ce moment-là que l’on rentre dans le dispositif médecin traitant avec sa propre carte Vitale. Nous avions imaginé qu’il y ait alors une consultation dédiée pour ces adolescents qui rentrent dans le système de santé. Cela ne s’est pas mis en place. Le second « événement de vie » aurait pu correspondre aux périodes de chômage et de réinsertion, le troisième à la retraite.

Je voudrais interpeller la Haute Autorité de Santé et son président, puisque dans la huitième préconisation de mon rapport, je disais qu’il fallait développer des recommandations cohérentes en pratique clinique préventive. Aujourd’hui, elles sont très dispersées. Il y en a dans le domaine du cancer, des vaccinations, des maladies cardio-vasculaires… Je pense qu’il serait bien d’avoir, rassemblées dans un même document, des recommandations cliniques préventives qui n’existent pas chez nous, alors qu’elles sont présentes dans d’autres pays.

Il faut sans doute travailler davantage avec l’INPES, parce que cet institut a une vraie compétence pour porter des messages, concevoir des outils pour favoriser le dialogue entre le consultant et l’équipe de professionnels de santé. En complémentarité des recommandations que pourrait faire l’HAS dans le champ de la prévention, il pourrait y avoir tout un travail fait avec l’INPES.

Même si c’est un peu en marge de la problématique d’aujourd’hui, je crois qu’il faudrait donner aux médecins généralistes un vrai mandat de santé publique qui intègre la veille et l’alerte sanitaire, ainsi que l’épidémiologie.

Depuis ce rapport, il y a eu des plus. La loi HPST, on l’a vu au cours de la matinée, nous donne toute une série d’opportunités dans le champ de la prévention. Les nouveaux dispositifs conventionnels et le paiement à la performance sont des avancées. Ce n’est pas la réponse idéale, mais je pense que cela ouvre des perspectives intéressantes.