Changer pour quoi faire ? Docteur Jean-Michel Lercerf

Chef du service nutrition – Institut Pasteur de Lille, Président du conseil d’administration de la Fondation PiLeJe

Palais Bourbon – Salle Colbert – 20 Novembre 2014

Merci beaucoup, Mme Laclais, pour cette introduction qui m’inspire cette idée que la santé ne se décrète pas, mais que pour autant vous pouvez y contribuer beaucoup par les projets de lois et les décrets qui découleront de la loi.

Je commence par les changements « hors-sol ». C’est tout à fait à la mode, beaucoup de choses sont hors-sol aujourd’hui ! Quand je lis dans le Lancet – une revue médicale américaine très réputée – des phrases comme celles-ci : « Ça y est, on a trouvé : si on réduisait le tabac, l’alcool, le sel, si on mangeait mieux, si on bougeait plus, on épargnerait 37 à 42 millions de vies », cela me fait un peu penser à ces chercheurs dans leur tour d’ivoire qui sont un peu hors-sol.

Est-ce que cela changerait tout ? Je pense que ces injonctions ou ces « si » ne font pas forcément avancer. Alors, pourquoi changer, mais aussi changer pour quoi, en trois mots ? Et pourquoi ne pas changer ? Et comment changer ? On aura bientôt des élections – il y en a toujours en France –, et tout le monde nous promettra le « changement ». Je ne sais pas si c’est toujours un bon argument, vouloir changer. Comme si avant ce n’était pas bien et que demain cela sera forcément meilleur.

Sans doute, en termes de prévention, est-ce une belle démarche, et on peut se dire : « Oui, on va le faire parce que cela fait du bien, parce que c’est bon. » Mais tout de suite, l’une des clés de la journée sera : oui, on est d’accord, si les avantages ressentis sont supérieurs aux inconvénients perçus. En fait tout est là, c’est-à- dire que l’on veut bien changer, à condition que… La prévention c’est compliqué, parce que c’est annoncer une chose dont on ne sait pas si elle arrivera. En termes de thérapeutique, c’est plus facile, puisque ma santé est en jeu et que je sens déjà qu’elle est altérée. Là, objectivement il faut le reconnaître, les scientifiques ont plus de preuves. Il est plus facile d’établir la preuve du bénéfice d’un changement lorsqu’un problème de santé est déjà arrivé que lorsqu’aucun problème de santé n’existe pas encore. On aura donc dans cette journée une difficulté, peut-être, à parler de façon bien distincte des changements en termes de prévention pure (chez des gens qui n’ont encore aucun problème de santé) et en termes de prévention dite « secondaire », ou « tertiaire », lorsqu’un problème existe déjà.

Pourquoi changer ? On a quand même de bonnes raisons de changer, notamment pour se sentir mieux. C’est l’argument que l’on assène toujours à notre voisin ou à notre patient : « Vous allez vous sentir mieux », « Oui, mais je me sens bien ! Pourquoi voulez-vous que je change ? »

La prévention est une conduite proposée à quelqu’un qui ne demande rien, et c’est là toute la difficulté : « Pourquoi voulez-vous que je change, ça va bien », « Oui, mais c’est pour diminuer le risque de maladie », « Mais qu’en savez-vous que j’aurai cette maladie ? »

Alors, bien sûr, les chercheurs disent : « Statistiquement vous avez des chances, disons plutôt “malchances”, d’avoir une maladie. Mais ce n’est qu’une statistique. Vous avez 24 % de chances en plus d’avoir une maladie parce que ceci, cela. » « Oui, mais qu’est-ce qui vous dit que cela va être pour moi ? » « Vous allez vivre longtemps, et mieux », disait Mme Laclais. « Oui, mais ce qui m’intéresse c’est maintenant ! C’est maintenant que j’ai envie de vivre bien. Maintenant quand je ne change rien, je vais très bien. Laissez-moi tranquille. »

 Il faut aussi que nous soyons réalistes : il y a des événements de santé qui n’ont rien à voir avec nos comportements. Rien à voir : la génétique, le hasard, les épreuves, les accidents, etc. Aussi soyons prudents.

On entend souvent : « Oui, d’accord, mais ce sont les autres qui devraient changer. Parce que moi je n’ai pas beaucoup de risques. » Oui, mais que faites-vous de l’exemple que vous êtes capables de donner ? L’exemple est important, on l’a vu tout à l’heure lorsque l’on a parlé des parents. Mais les parents peuvent aussi dire : « Ne fais pas ceci, mais moi je le fais. »

 L’activité physique, par exemple. Nous avons une responsabilité. Pas uniquement pour nous, mais pour les autres.

L’exemple aussi de la solidarité. La vaccination, même si elle fait parfois polémique, est quand même un acte de solidarité. S’il n’y a plus de barrières vaccinales, parce qu’il n’y a pas assez de gens qui se vaccinent pour vous, la maladie réapparaît.

Le risque pour autrui aussi est important. Je peux très bien prendre le risque de rouler vite et d’avoir un accident, mais je fais courir à autrui un risque. C’est le problème du tabagisme passif. C’est là que l’on peut changer les choses, pour les autres, bien entendu. « Oui, mais le changement, c’est à la société de le faire. » D’accord, la société, mais pas que la société. Les pouvoirs publics ont comme devoir de faciliter les changements, mais sans les imposer. Par exemple, l’aménagement du territoire pour que les gens puissent faire du vélo ou marcher est un devoir de la société.

Pourquoi ne pas changer ? On a aussi de bonnes raisons de ne pas changer, cela sera évoqué toute la journée. Les comportements sont ce qu’il y a de plus difficile à modifier, parce que l’on sait ce que l’on perd, mais on ne sait pas ce que l’on gagne, ou parce que l’on n’y croit pas. On n’est pas sûr : « Vous savez, moi je connais Untel qui a eu un comportement alimentaire dramatique toute sa vie, il a vécu jusqu’à 95 ans et il s’est fait écraser par un tramway, donc qu’est-ce que ça change ? Et puis la médecine est là pour faire le travail à notre place. Si je suis malade, il y aura des médicaments. » Mais en réalité, le problème n’est pas tellement là, car il existe de vrais obstacles. Parce que l’on ne peut pas toujours invoquer le manque de motivation. Une de mes patientes me disait hier : « Depuis vingt ans, on me dit que je n’ai pas de volonté. » Je lui ai démontré qu’elle avait plus de volonté que les autres, mais qu’elle était confrontée à des difficultés liées à sa maladie, l’obésité. Les obstacles peuvent être liés à la maladie, au coût, cela a été évoqué tout à l’heure, aux revenus, au temps, à des aspects psychologiques – le docteur Clerget en parlera –, à des aspects environnementaux ; les autres peuvent aussi être des obstacles.

Alors comment et quoi changer ? « Tout changer, vous n’y pensez pas, c’est très difficile », « Je ne peux pas, c’est impossible »… Non, il faut changer un peu à la fois, ce sera l’une des pistes. Que changer ? Ce que l’on peut changer, ce que l’on désire changer. Et pas uniquement ce que l’on veut changer. Parce qu’il y a des choses que l’on voudrait changer, que l’on ne peut pas tout de suite changer. Soyons aussi réalistes et modestes.

Cela a été dit tout à l’heure, les médecins sont un bon émetteur et un bon suiveur aussi, un bon coach, c’est l’une de leurs fonctions. Comment s’y prendre ? Je crois que les uns et les autres nous nous opposerons aux injonctions comme « Y’a qu’à », « Faut que », « Pourquoi tu ne fais pas ça ? », « Comment ça se fait que… ? », « Pourquoi tu n’as pas le moral ? », etc. Arrêter de manger, faire, cesser, supprimer… nous sommes gavés d’injonctions. Il y a saturation, les gens n’entendent plus rien, ils font la sourde oreille. Il y a aussi les chantages ou la carotte. Mme Laclais nous a dit que les taxes n’étaient pas à l’ordre du jour pour améliorer la santé. Cependant, si demain on taxe les aliments, après on taxera les gens qui ne mangent pas les bons aliments, après tout pourquoi pas ? D’ailleurs, on voit que c’est l’inverse qui se fait dans certains pays où l’on paye les gens pour qu’ils maigrissent. Extraordinaire ! Je ne sais pas s’il y aura des résultats à long terme. D’ailleurs, il y a même des projets pour payer les gens afin qu’ils prennent bien leur médicament. C’est une curieuse façon de voir les choses, je pense que ce n’est pas notre mentalité.

Il y a aussi ce devoir de bonne santé qui devient un peu difficile, notamment pour les gens qui ne sont pas en bonne santé, qui ont des difficultés : devoir d’être dans la norme, devoir de réussir, devoir d’être beau… Et si on admettait, une fois pour toutes, que ce n’est pas si simple ? Et si nous n’étions pas tous pareils ? Ce serait intéressant de le dire aussi, plutôt que de vouloir être tous identiques, en bonne santé et conformes aux exigences de la République.

 Et en matière d’alimentation, qui est mon domaine, reconnaissons que dans notre comportement alimentaire, les influences sont plus que nombreuses. Il y a tellement de facteurs qui interviennent, que ce soit des facteurs externes ou internes. Et tous ces facteurs déterminent les choix qui conditionnent nos habitudes alimentaires. Ce n’est pas si facile que cela de trouver la bonne porte d’entrée, surtout quand ce n’est pas la même pour tout le monde !

Le rôle des pouvoirs publics est bien de faciliter l’accès aux soins, de permettre qu’il y ait une moins grande pauvreté. Une statistique de l’Insee, la semaine dernière, montrait qu’un cinquième, donc 20 %, des habitants du Nord avaient des revenus inférieurs à 950 euros par mois. Dans le reste de la France, c’est un septième. On se demande ensuite pourquoi le Nord est toujours lanterne rouge. La réponse est là. Il y a des aspects économiques.

Enfin, pour terminer : oui, ça peut marcher. On va s’appuyer tout au long de la journée sur un certain nombre de pistes, à mon avis, essentielles :

  • la motivation, bien sûr : le fait de mettre le patient, ou le non patient, au centre puisque la prévention nous concerne tous, et de dire : « Voilà, que pouvez-vous changer ? Que voulez-vous changer ? » On passe de l’ordonnance à l’auto-prescription et cela peut marcher !
  • l’exemple des autres : « Ah oui, mais quand je fais cela, franchement cela va beaucoup mieux. » Les patients entre eux ont beaucoup plus de pouvoir parfois que tel ou tel acteur de santé.
  •  le témoignage, c’est un peu la même chose. L’exemple de ceux qui sont comme moi, le témoignage de ceux qui ont vécu des choses, c’est très fort ;
  • et enfin l’expérience positive, ce que j’ai ressenti moi-même. Les patients disent : « Depuis que j’ai décidé de marcher tous les jours, qu’est-ce que je me sens mieux ! J’ai cru que je n’y arriverai jamais, avant je ne bougeais pas. »

Voici donc décrits quelques enjeux et leviers du changement.